冠状动脉痉挛_Guan ZHuang Dong Mai Jing Luan

一 概述

冠状动脉痉挛（coronaryspasm）指各种原因所致的冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致心肌缺血，产生心绞痛、心律失常、心肌梗死及猝死的临床综合征。它对心肌缺血性疾病的诊断、治疗及预后判断具有重要的临床意义。发作频繁、症状严重者,伴有心律失常、房室传导阻滞、心力衰竭者,以及对硝酸盐类及钙拮抗剂类药物治疗效果不佳者预后较差。

二 病因及常见疾病

1.变异型心绞痛

经冠状动脉造影证实，变异型心绞痛的病因主要是冠状动脉痉挛。变异型心绞痛又分两种类型：一类发生在冠状动脉粥样硬化基础上，另一类发生在正常冠状动脉。

2.劳力型心绞痛

即在运动时发作的心绞痛。冠状动脉造影时证实此型发作时亦存在冠状动脉痉挛。劳动时心肌耗氧量增加，心肌对氧的供需发生不平衡，血管痉挛时进一步加重了心肌缺血，引起心绞痛。

3.不稳定型心绞痛

此型心绞痛发作与动脉粥样硬化病变迅速进展有关。但也存在冠状动脉痉挛因素。冠状动脉正常者也可因反复发作痉挛而使病情不稳定。

4.急性心肌梗死

冠状动脉粥样硬化时易发生血管痉挛，痉挛使管腔由部分堵塞变成完全堵塞，从而发生心肌梗死。正常冠脉由于持续痉挛，使心肌持续缺血而引起心肌梗死。另外，冠脉持续痉挛引起血流淤滞和血管内膜损伤，促使血小板聚集和斑块形成，最终形成血栓，发生心肌梗死。

5.猝死

冠状动脉正常者和存在冠脉粥样硬化性狭窄者均可因冠状动脉痉挛而致猝死。其发生机制为致死性心律失常，如室颤、严重房室传导阻滞、心室停搏等。

6.其他常见疾病

（1）老年人糖尿病性心脏病。

（2）稳定型心绞痛。

（3）酒精性心肌病。

（4）老年人不稳定型心绞痛。

（5）无症状型心肌缺血。

三 检查

1.心电图检查

正常者亦不能排除冠状动脉痉挛。心电图检查不能确切定位，也不能了解冠状动脉痉挛的程度。

2.冠状动脉造影

冠脉造影对冠脉痉挛有确定诊断的价值。符合以下条件即可确诊：①正常冠状动脉出现一过性狭窄或完全闭塞，或者冠状动脉粥样硬化性狭窄部位出现一过性进一步狭窄或完全闭塞。②硝酸盐类或钙拮抗剂类及其他扩冠药物使上述狭窄或闭塞迅速消失或自行消失。

3.激发试验

（1）冷加压试验  即通过反射性刺激交感神经，诱发冠状动脉收缩。双手浸泡在4℃的冷水中达腕关节，1分钟后取出，然后观察1分、2分、5分、10分、20分钟时的临床症状及心电图变化。凡符合心电图出现ST段抬高及典型心肌缺血表现二者之一即为阳性。此法简单易行，但敏感性较低。

（2）麦角新碱试验  冠脉造影时，肌肉或冠脉内注射麦角新碱以激发冠状动脉痉挛。此法敏感性、特异性均高。但有时可出现严重心律失常、心肌梗死及猝死。需要在充分做好心肺复苏准备条件下进行。

4.心脏核素检查

用铊心肌灌注造影可观察到冠状动脉痉挛时相应部位的缺血区有核素灌注不足性缺损，痉挛缓解后，心肌灌注可好转。

四 鉴别诊断

1.急性心包炎

尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎患者在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重。

2.急性肺动脉栓塞

肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、呼吸困难、咳血和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区第心二音亢进。

3.急腹症

急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，患者可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死患者疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别。

4.主动脉夹层分离

以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。

五 治疗原则

1.舌下口含硝酸甘油，不缓解者可重复给药（注意血压）。还可采用地尔硫卓等药。避免使用血管收缩药物及β阻滞剂。

2.若发生严重低血压，应同时使用多巴胺以维持血压。若发生心跳骤停，应立即开始心肺脑复苏治疗。