雷诺病_Lei Nuo Bing

一 概述

雷诺病是一种遇冷或情绪紧张后，以阵发性肢端小动脉强烈收缩引起肢端缺血改变为特征的疾病，又称肢端血管痉挛症。发作时，肢端皮肤由苍白变为青紫，而后转为潮红。由于1862年Maurice Raynaud首先描述顾得名。本病无其他相关疾病和明确病因（原发）时称雷诺病；与某些疾病相关（继发）称雷诺现象。雷诺病女性患者多见，男女比例为1：10，发病年龄多在20～30岁^[1]。

二 病因

雷诺病的病因目前仍不完全明确,与遗传及环境因素相关。寒冷刺激、情绪激动或精神紧张是主要的激发因素。其他诱因有感染、疲劳等。诊断雷诺病，必须排除引起雷诺现象的相关疾病和明确病因。

1.免疫性疾病及结缔组织疾病

几乎所有的结缔组织病都可伴发雷诺现象，并可出现在结缔组织疾病的其他表现之前。如硬皮病、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎和干燥综合征。这些疾病的血管病变在早期以痉挛为主，反复发作后则引起动脉壁炎症，进而出现血栓形成和管腔闭塞，最终导致组织坏死和溃疡。

2.慢性闭塞性动脉疾病

闭塞性动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞。

3.神经系统疾病

包括中枢及周围神经系统疾病，如视丘下肿瘤、脊髓肿瘤、脊髓炎和神经损伤等。

4.药物性因素

麦角及其他抗痉挛剂、β-受体阻滞剂、避孕药、环孢素、重金属盐及停用硝酸甘油等。

5.职业性因素

如反复振动性损害、小鱼际铁锤综合征（溃疡性动脉血栓）。常见于铸铁工、机械工、石工、打字员、钢琴家等。也有因动脉直接损害、冷损伤和工作中接触氯乙烯等而发生者。

6.血液疾病

如冷凝集素血症和冷球蛋白血症等。

7.内分泌疾病

甲状腺功能低下。

8.其他

如慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤和肺源性高血压等。

三 临床表现

雷诺病的典型发作过程为当寒冷刺激或情绪激动及精神紧张时，手指皮肤出现苍白和发绀，手指末梢有麻木、发凉和刺痛，经保暖后，皮色变潮红，则有温热和胀感，继而皮色恢复正常，症状也随之消失。疾病早期，上述变化在寒冷季节频繁发作，症状明显，持续时间长，而在温热季节则反之。如病情较重，则一年四季均可频繁发作^[2]。

皮色变化常有规律性，受累手指常呈对称性，皮色变化多按第4、5、3和2指顺序发展，拇指因肌肉较多、血液供应较丰富而很少受累，皮色变化先从末节开始逐渐向上发展，但很少超过腕部，都发生在双手。足趾发生雷诺病的现象较少见，耳郭、鼻尖、唇皮肤苍白或发绀者偶见。

有些患者缺乏典型的间歇性皮色变化，特别在晚期，发作时仅有苍白或发绀。严重者指端皮肤出现营养障碍如皮肤干燥、肌肉萎缩、指甲脆裂、甲周易感染，当指动脉狭窄或闭塞后，指端出现浅在性溃疡和小面积坏疽，且伴剧烈疼痛，溃疡愈合后遗留点状皮肤瘢痕。

雷诺病患者多有植物神经功能紊乱症状，如易兴奋、感情易冲动、多疑、郁闷、失眠多梦等。雷诺病无其他全身症状，雷诺现象可同时伴有原发病之临床表现。

雷诺病可使小血管闭塞，导致指端缺血坏死。严重者可出现指末端指腹变平、坏疽，末节指骨可因缺血而坏死、被吸收、溶解，出现变短或截指现象。在一些抵抗力低的患者，指端缺血而发生溃疡有可能导致骨髓炎、败血症等疾病，这也是本病最严重的并发症，正确而及时地应用抗感染药物有助于防止这些并发症的发生。

四 检查

对于缺乏典型表现的患者，仅依据其主诉难以确定诊断。因而，需要做辅助检查和诱发动脉痉挛试验，以明确诊断和了解末梢循环情况。辅助检查方法很多，常用的方法有以下几种^[3]：

1.冷水试验

根据血管对寒冷刺激反应的原理，将患者的双手浸入较低温度的水中，观察其反应。一般用水温4℃左右、浸泡1分钟，皮色变化诱发率为75%。此试验简便易行，但部分患者会出现手指疼痛等症状。伴有高血压和心脏病的患者需慎用。

2.局部降温试验

室温20℃时，先测手指皮温，再将双手浸入4℃水中2分钟。然后观测手指皮温变化，计恢复试验前皮温时间，超过30分钟者为阳性。可与冷水试验结合检查。

3.缚臂试验

将血压计袖带缚于上臂，测量血压后从收缩压降低1.33kPa，维持5分钟；释放后观察手指皮色变化情况。此法是利用压力刺激诱发血管痉挛，简便易行，但诱发率较低。

4.握拳试验

两手紧握1.5分钟，然后上肢屈肘平腰松开双手。此试验可诱发皮色变化，并延迟皮色由苍白恢复正常的时间。

5.甲皱微循环检查

正常人毛细血管襻清晰、排列整齐、管径一致，底色为红黄色，血流通畅。而雷诺病患者的毛细血管袢明显减少，管径很细，管襻短小，多数管袢呈断裂或点状，血流缓慢，甚而停滞。

6.动脉造影

末梢动脉痉挛，尤以掌指动脉最为明显。动脉造影显示管腔细小，动脉多是蛇形弯曲；晚期改变为指动脉内膜粗糙、管腔狭窄或阻塞。这些改变一般不出现在掌弓动脉近侧。

五 诊断

根据寒冷或情绪波动后临床出现阵发性肢端皮肤苍白、发绀及潮红，伴刺痛和麻木感，并在温暖后恢复正常的特点即可诊断。雷诺病的诊断依据：

（1）肢端皮肤在发作时有间歇性颜色变化；

（2）好发于女性，年龄一般在20～40岁；

（3）一般为双手受累，呈对称性；

（4）寒冷刺激可诱发症状发作；

（5）少数晚期病例可有指动脉闭塞，和/或有手指皮肤硬化、指端浅在性溃疡或坏疽；

（6）排除雷诺现象和其他类似疾病。

六 鉴别诊断

在雷诺病的诊断过程中，应注意与手足发绀症、网状青斑、红斑性肢痛症等相鉴别。

1.手足发绀症

此病原因不明，多见于女性青春期。临床特点是手足皮肤呈持久性发绀，范围广，呈手套和袜套形，变色均匀，皮肤细嫩，皮温明显降低。两手症状较足部重，发绀在气温低时和上肢下垂时加重，在温热环境中，或上肢举起后症状可减轻。持续按摩可促使皮肤发绀变淡或恢复正常，上述皮色变化与雷诺病不同。因而二者鉴别较易。

2.网状青斑

患者皮肤在寒冷刺激等因素影响下，细小动脉发生痉挛，伴有继发性细小静脉扩张和血液滞留，故皮肤表面出现网状青斑。此种皮肤改变可出现在四肢、头颈和躯干，比较广泛，多见于下肢，严重者可侵犯整个肢体，很少单独出现在手足。原发性网状青斑除畏寒和因青斑而感到不快外，无其他症状；继发性者则有各原发疾病的临床麦现。根据上述特点，易与雷诺病相鉴别。

3.红斑性肢痛症

这是一种以末梢动脉扩张和对温热敏感的疾病，病因不明。临床表现的特点是手足有阵发性红、肿、痛、热四大症状。手足均可发生，但在两足为多见且明显。多呈对称性。足部温度升高时，常感灼痛难忍。因此患者怕热喜凉，宁愿赤脚和将足浸在冷水内，以缓解症状。此病与雷诺病的症状截然不同，故易鉴别。

4.冻疮

是一种寒冷季节性疾病，多见于儿童和妇女。末梢血管对寒冷敏感是其主要因素。一般可发生在两手、足、耳、鼻部，尤多见于手背和耳郭。冻疮初期局部皮色苍白，继而红肿，出现红、紫或紫红色界线性小肿块，压之退色，尤多见手背外侧。遇热后常充血，且有轻度灼痒感。严重者出现水疱，可形成溃疡，愈合慢，常遗留萎缩性瘢痕。气温转暖后冻疮逐渐好转，可复发。多年复发者，两手皮肤可呈紫红色，形似手足发绀症。

七 治疗

1.局部治疗

外用药物可选用2%硝酸甘油软膏、1%～2%已基烟酸软膏、多磺酸粘多糖乳膏或复方肝素凝胶，每日2～3次。

2.系统治疗^[4]

（1）血管平滑肌松弛剂  能直接作用于血管平滑肌，以松弛周围血管。常用药物包括烟酸和硝苯地平。

（2）抗高血压药及周围血管扩张剂  一般药物包括盐酸妥拉苏林、酚苄明、哌唑嗪、氢化麦角碱和利血平。

（3）5-羟色胺拮抗剂  凯他色林可拮抗5-羟色胺的缩血管及血小板凝集作用。

3.手术治疗

病情严重，药物治疗无效且皮肤组织营养障碍者应实施手术治疗，如交感神经切除术。

4.其他

血浆置换、中医治疗等。

八 预后

雷诺病经避免寒冷刺激、情绪激动、忌烟及药物和手术治疗后，一般预后较好。雷诺现象则取决于原发病的治疗效果和预后，由自身免疫性疾病引起的雷诺现象，一般预后较差^[5]。

九 预防

应尽可能避免寒冷刺激和情绪激动；禁忌吸烟；避免应用麦角胺，β-受体阻滞剂和避孕药；明显职业原因所致者（长期使用震动性工具低温下作业）尽可能改换工作状态或环境；如条件许可者可移居气候温暖和干燥地区。

参考资料

1.Cooke JP，Marshall JM.Mechanisms of Raynauds disease.Vasc Med，2005，10（4）：293-307.

2.Jackson CM.The patient with cold hands：understanding Raynaud’s disease. JAAPA，2006，19（11）：34-38.

3.Pistorius MA，Planchon B，Schott JJ，et al.Heredity and genetic aspects of Raynaud’s disease.J Mal Vasc, 2006，31（1）：10-5.

4.吕传真.神经病学.上海科学技术出版社.2008：308-309.

5.杨德才,游运辉.风湿病并发症鉴别诊断与治疗.科学技术文献出版社.2011：363-368.