肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速_Shen Shang Xian Su Neng Yi Lai Xing Jian Duan Niu Zhuan Xing Sh
一 概述
肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速（ADTdpVT）亦称肾上腺素能依赖性多形性室性心动过速、先天性LQTS、遗传性Q-T间期延长综合征、特发性LQTS、儿茶酚胺依赖性TdpVT、原发性LQTS、家族性LQTS、肾上腺素能依赖性LQTS等。
二 病因
ADTdp分为下列三种类型：
1.Jervell-Lange-Nielson综合征（JLNS）
特点是伴有先天性耳聋、Q-T间期延长、T波异常，在紧张和应激状态下出现尖端扭转性室性心动过速（TDP）或心室颤动，甚至晕厥、猝死，系常染色体隐性遗传性疾病。
2.Romano-Ward综合征（RWS）
为常染色体显性遗传性疾病不伴有耳聋，余与JLNS相同。Ganstorp综合征为RWS的亚型，表现为无先天性耳聋，伴血清钾降低。
3.散发型
无家族史，听力正常，其余同JLNS。
三 临床表现
ADTdp少见。美国每年约有3000例儿童及青少年死于本病约2/3基因携带者发生晕厥，猝死率约为15%。发病年龄从出生后数天至50岁TDP的首发病年龄阶段多在婴儿及儿童期。主要表现为发作性晕厥及猝死。晕厥几乎都是发生在交感神经高度紧张或张力突然变化的情况下（发作呈肾上腺素能依赖性特点），例如剧烈运动劳累排便、精神紧张、疼痛、恐惧、焦虑噩梦、声光刺激等。心率逐渐加快并出现室性期前收缩，从而诱发TDP，有时可转化为心室颤动而猝死。症状轻者意识不丧失，仅出现黑矇、眩晕，可有视力模糊、忧虑、呻吟、喊叫等。重者发生晕厥、意识丧失、抽搐、尿失禁、猝死易被误诊为癫痫。发作后24h内常有倦怠或嗜睡TDP或晕厥发作次数多至一天数次，少则数年1次或终生仅发作1～2次。随年龄增长，Q-T间期逐渐缩短发作次数相应减少。JLNS伴有先天性耳聋及骨骼畸形。家族成员中可见有Q-T间期延长、不明原因晕厥发作或猝死者。临床上可将肾上腺素能依赖性TDP分为下列3型：
1.典型性
本病初为婴儿和儿童期，也可见延迟至30岁或成年期。主要特征是发作性晕厥其原因是TDP引起。常因突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发，呈肾上腺素能依赖性。易误认为癫痫。
2.不典型性
此型发生率比典型性高，在运动和精神紧张时U波增大并出现TDP，临床表现轻型多，常因运动试验或因室性期前收缩接受ⅠA类抗心律失常药治疗发生TDP，激发试验如运动试验和滴注异丙肾上腺素可诱发。
3.中间型
LQTS部分患者在肾上腺素能兴奋时发生TDP，在出现心跳长间歇时也发生TDP。前者治疗用β受体阻滞药，后者治疗可用异丙肾上腺素终止TDP。另一部分人心电图有明显U波，TDP发作时没有长间歇，与体力负荷或情绪激动亦无明显关系。
四 检查
1.肾上腺素能依赖性TDP发作间歇期心电图特点
（1）Q-T间期延长和T、U波异常 A、Q-T间期延长：传统诊断标准为Q-T间期及QTc≥0.44s。1993年提出的国际通用诊断标准为男性≥0.45s、女性≥0.46s为延长。本病患者Q-T间期延长通常是长期存在的但其程度经常变化有时可不延长，随着年龄的增大可渐有缩短，运动可使Q-T间期延长。Q-T间期的长短与突变基因的种类有关。LQTS1、LQTS2者Q-T间期多为正常LQTS3LQTS4者Q-T间期多为延长。在TDP发作前数秒至数分钟内，可见Q-T间期（QTc间期）明显延长、TU波明显异常，并可逐搏表现不同，逐天改变，甚至瞬息改变。TDP发作时Q-T间期大多＞0.44s，少部分患者＞0.60s。B、T、U波形态异常：T波宽大、U波波幅增加。不同类型突变基因的LQTS亚型间T波形态可有不同，可表现为增宽、变尖及降低等。可出现T波电交替（即T波正向及负向交替出现）常出现在肾上腺素能依赖性TDT发作前，而间歇依赖型TDP无此特点可作鉴别。它亦是识别高危患者的一个重要而客观的指标。U波亦可显著增高（＞0.15mV为显著U波），亦可呈U波电交替，尤以出现QT（U）电交替更具诊断价值。TU振幅QT电交替可呈波动性改变，且与患者的疾病发展程度、剧烈运动及情绪激动有密切关系。复杂的TU形态变化常是严重心律失常出现的前兆。
（2）在发作间歇期内或Q-T间期正常时 用促使交感神经张力增加的方法，如运动试验、冷加压试验或瓦氏动作，或静脉滴注异丙肾上腺素等增加心率的措施时可使原有的Q-T间期延长者更延长，Q-T间期正常者发生延迟，T波增大增宽，U波振幅增加，并可诱发TDP。
（3）发作间歇期内可见室性期前收缩或R-on-T室性期前收缩 基础心律多为窦性心律。Q-T间期离散度大：常规导联中最长与最短Q-T间期之差值为Q-T间期离散度，反映心室复极的离散度（QTd）。正常人均为89ms，LQTS患者人均为155ms。
2.肾上腺素能依赖性TDP发作期心电图特点
发作时频率为150～180次/分钟，TDP可由R-on-T型（R-on-U型）室性期前收缩诱发。也可见于心室复极时间极度延长Q-T/R-R≥1时，匀齐而正常的心搏亦可落入心室异常延缓的复极期内诱发产生ADP。本型ADP没有一长一短周期的特点，这是与间歇依赖型ADP鉴别的主要依据之一。
五 诊断
1993年Schwarts提出计分法LQTS诊断标准，为目前国际上通用的诊断标准。
六 治疗
1.药物治疗
（1）β受体阻滞药 由于本型TDP的触发因素是交感神经性活动增高所致，肾上腺素能抑制剂可获最佳疗效。对于长期治疗或对急性发作治疗，β受体阻滞药是首选药物，常用能耐受的大剂量普萘洛尔（心得安）治疗。在应用β受体阻滞药时，由于剂量较大必须很好地监测，注意不良反应的出现，及时纠正。
（2）苯妥英钠 可用于经β受体阻滞药治疗无效的本型TDP。
（3）其他药物 少数病例对普萘洛尔（注射）无效，而用利多卡因或硫酸镁有效。维拉帕米、普罗帕酮仅个别有效，禁用儿茶酚胺类及延长复极的药物。
2.左侧颈交感神经切断术
对足量药物治疗无效者，可行左侧颈交感神经切断术。切除左侧星状神经节的下部及前3～5个胸节（保留星状神经节的上部以避免发生Horner综合征）可使病死率降低7%。手术后仍应长期服用普萘洛尔。
3.植入心脏复律除颤器（ICD）
在上述两种方法治疗无效时可用此方法。疗效显著，应及早安装。
4.同步直流电击复律
当患者TDP持续发作，药物治疗无效或有可能发展为心室颤动猝死者应及时行电复律终止发作。
5.对缺陷基因分类进行治疗
对LQT1、LQT2型（即KXLQT、MINK及HERG缺陷基因）患者，应以钾通道为“靶点”进行治疗，如用Nicorandil（系钾通道开放剂）、补钾补镁治疗螺内酯也有效。对LQT3型（相关基因为SCNSA和部分HERG）患者，应以钠通道为“靶点”进行治疗，如美西律（Mexiletine）治疗后，LQTS3组Q-T间期、QTc显著降低，而LQTS2组无效。对于LQTS2患者，因其与细胞外钾浓度升高激活HERG钾离子通道有关，此时补充钾盐可使复极异常得到纠正。
