莱姆心脏炎_Lai Mu Xin Zang Yan

一 概述

莱姆病(Lymedisease，LD)，又称为蜱媒螺旋体病或莱姆疏螺旋体病，是一种由伯氏疏螺旋体感染引起的自然疫源性蜱传染性疾病。临床特点为早期广泛性皮肤损害，数周或数月后可出现神经、心脏或关节损害。由该病所致的心脏病变称为莱姆心脏炎，是莱姆病的严重合并症之一。莱姆病是1975年才被认识和命名的。当时美国康涅狄格州莱姆镇流行幼年类风湿性关节炎，经分析比较后确认，是一种新的疾病，遂以该镇名称命名之。

二 病因

莱姆病的病原体是一种新种疏螺旋体，称为伯氏包柔螺旋体，简称伯氏疏螺旋体。莱姆病的病原体只是伯氏疏螺旋体一个种，其在潮湿及低温情况下抵抗力较强，但对热、干燥和一般消毒剂均能使其灭活。

三 临床表现

1.临床症状

（1）全身表现  本病潜伏期3～32天，平均为9天。依病程经过可将莱姆病分为早期感染和晚期感染。早期感染包括一期的局部游走性红斑和二期全身播散性感染及数周或数月内的间歇性症状，主要为早期神经系统及心脏损害的表现；晚期感染即三期持续性感染主要为关节炎、慢性萎缩性肢皮炎及晚期神经系统表现等。本病临床表现复杂多样，可以仅出现一个期或两个期重叠也可呈典型三个期经过。

（2）心脏炎表现  心脏炎发生率不到10% 主要表现为：①急性心脏炎：可见心脏扩大、心肌心包炎等，查体可闻及心包摩擦音伴二尖瓣关闭不全时可于心尖部闻及收缩期吹风样杂音，心力衰竭者可有呼吸困难、奔马律和肺部啰音等。②心律失常：为本病突出的临床表现，本病可累及窦房结、房室交界区浦氏系统，乃至整个传导系统，临床上以房室传导阻滞最常见，少数可表现为束支传导阻滞，偶可发生窦房传导阻滞。心脏电生理检查可见传导阻滞多发生于希氏束以上，常为暂时性和可逆性其恢复方式多为渐进性改善如传导阻滞多在1～2周内逐渐恢复，少数可延长至数周或数月。③心电图：可出现ST段压低T波低平或倒置，传导阻滞及各种心律失常。

2.临床分期

莱姆病的临床分期及主要表现：根据其病程和临床表现分为3期：

（1）Ⅰ期 急性期或感染早期。患者受咬处皮肤于被叮咬后数天或数周，出现随病程延长而逐渐增大的移行性红斑，并于3～4周内消退常伴发热头痛肌痛等“流感”样症状，局部淋巴结可肿大、疼痛。

（2）Ⅱ期 中间期或感染播散期。可在感染后4～9周出现呈多系统损害，包括游走性关节炎、心肌炎以及心脏受累等。

（3）Ⅲ期 慢性期或感染晚期，亦称持续感染期。起病后数月至1年进入此期。以持续性关节炎和神经系统病变为主要特征，并可出现各种中枢和周围神经系统合并症。

四 检查

1.实验室检查

（1）一般项目  白细胞计数升高，核左移；红细胞沉降率增快；血清IgM增高；心肌酶谱、肌钙蛋白等心肌损伤指标升高。

（2）螺旋体检测  螺旋体可在培养基中缓慢生长。第Ⅰ、Ⅱ期患者的全血、脑脊液以及移行性红斑处皮肤接种后，均可获阳性。将可疑标本置于暗视野下也可找到螺旋体受损皮肤活检标本用镀银或瑞特染色亦可见螺旋体。

（3）血清学检查  血液或脑脊液中检出特异性IgM和IgG有重要诊断价值。双份样本抗体效价增加≥4倍，或单份样本IgM或IgG效价≥l∶128，均提示本病。

2.其他辅助检查

（1）动物接种  在小白鼠腹腔中接种可疑受染动物的肝、脾、肾悬液，如能分离出螺旋体则为阳性，可确诊。

（2）心电图  可出现ST段压低、T波低平或倒置，传导阻滞及各种心律失常。

五 诊断

本病诊断一般不难。如在流行地区，多发季节，曾被蜱叮咬过，出现游走性红斑和心脏异常表现，血清特异性IgM和IgG增高，均支持本病诊断临床上需要鉴别的主要是其他原因所致的心脏传导阻滞以及ST-T改变等。

六 鉴别诊断

1.风湿热

该病有发热、环行红斑、关节炎及心脏受累等，可依据血清溶血性链球菌抗体包括抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶、抗透明质酸酶及抗M球蛋白抗体等增高，C反应蛋白阳性及病原学检查等有助鉴别。

2.类风湿性关节炎

该病为慢性自身免疫性疾病，有对称性多关节炎，从小关节开始，以后累及大关节。血清中类风湿因子及抗类风湿关节炎协同抗原抗体（抗RANA抗体）阳性，关节腔穿刺液找到类风湿细胞及X线检查等，一般可以鉴别。

3.鼠咬热

该病由小螺菌及念珠状链杆菌所致，有发热、皮疹、游走性关节痛、心肌炎及中枢神经系统症状等易与莱姆病混淆。可根据典型的EM、血清学及病原学检查等进行鉴别。

4.病毒性心肌炎

该病在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现并重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致），心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音心脏扩大充血性心力衰竭或阿-斯综合征等另在急性期可从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原等有助鉴别。

七 并发症

本病所致心肌损害一般较轻，多呈自限性。

1.心律失常

可出现心动过速第一度或第二度房室传导阻滞严重者可出现完全性传导阻滞，少数人可有房颤，一般持续3～6周完全恢复。心电图可出现ST段压、T波低平或倒置。

2.心力衰竭

严重的心肌病损害可引起心脏扩大、晚期出现心力衰竭的症状和体征。

八 治疗

1.一般治疗

主要是各种支持和对症治疗，与其他原因所致心脏炎相同。

2.抗生素的应用

迅速杀灭体内的螺旋体极为重要。体外研究表明，红霉素、青霉素、第三代头孢菌素以及四环素可于3～4天内杀灭螺旋体，临床应用也有极其明显的效果。

3.糖皮质激素的应用

糖皮质激素适用于抗生素短期疗效不佳者。一般可用泼尼松（强的松）。

4.其他

合并二度以上房室传导阻滞者均应住院治疗，并行心电监护。心室率显著降低或有长间歇者，无论是否合并黑蒙、晕厥前兆或晕厥等心源性脑缺血症状均应行临时心脏起搏治疗。

九 预防

1.预防关键是在流行季节做好个体防蜱和环境灭蜱。彻底清除山林路边杂草落叶，造成不利蜱滋生的环境。

2.入山者必须头戴防虫帽、身穿防护服及高筒胶鞋，身体裸露部分喷洒或涂擦驱蜱剂。如发现有蜱刺入皮肤时，切勿猛拉，用油类或乙醚滴入蜱体，使之窒息后轻缓拔出。

3.蜱咬后如出现环形红斑应及时就医，早期治疗可防止后期症状发生。LD是仅次于艾滋病的地理分布范围广泛的自然疫源性传染病，目前世界各国正在采取积极有效的防治措施。