急性感染性心内膜炎_Ji Xing Gan Ran Xing Xin Nei Mo Yan

一 概述

急性感染性心内膜炎（AIE）多为全身严重感染的一部分，致病微生物毒性强，如金黄色葡萄球菌（最常见，占50%以上）和真菌等，且患者多无心脏病史。AIE进展急骤，数天至数周可引起瓣膜破坏，短期内出现心脏杂音或原有杂音性质改变，可迅速进展为急性充血性心力衰竭；且感染迁移多见。由于本病全身感染症状严重，可掩盖急性感染性心内膜炎的临床表现。

二 病因

急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致。由于广谱抗生素的普遍使用，致病菌种发生改变，许多致病微生物均可引起急性感染性心内膜炎。如金黄色葡萄球菌、链球菌，包括不同类型的变异体。其中葡萄球菌感染为医源性和静脉内药物滥用者的感染性心内膜炎的最主要原因。心脏起搏器感染多为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌感染。真菌多见于心脏手术和静脉注射麻醉药物成瘾者中。

三 临床表现

急性感染性心内膜炎多发生于正常的心脏。

1.起病及一般状况

起病常常突然，伴高热、寒战，全身毒血症症状明显，心内膜炎常是全身严重感染的一部分，病程多急骤凶险。

2.心脏改变

心脏瓣膜和腱索的急性损害，可在短期内新出现高调心脏杂音或原有心脏杂音性质改变。且可迅速进展为急性充血性心力衰竭，甚至死亡。患者可出现心律失常。静脉内药物滥用者的右心感染性心内膜炎也多为急性感染性心内膜炎。

3.栓塞及转移性脓肿

在受累的心内膜上可附着大而脆的赘生物，脱落的菌栓可引起栓塞和转移性脓肿，可有心肌脓肿、脑脓肿及化脓性脑膜炎等。若右心感染性心内膜炎赘生物脱落，可出现肺炎、肺动脉栓塞和肺脓肿等。

4.皮肤可见出血性皮疹。

5.少数患者可出现脾大。

四 检查

1.血培养

血培养可发现病原菌。

2.超声心动图

可发现异常的瓣膜，如瓣膜重度反流，瓣膜上有赘生物等。

3.心电图

可发现心律失常，如窦性心动过速、房室传导阻滞、T波发生改变等情况。

五 诊断

根据病因、临床表现、实验室和辅助检查即可做出诊断。

六 鉴别诊断

若多次血培养阴性，需注意与风湿热复发或左心房黏液瘤、非细菌性心内膜炎进行鉴别。只有心脏杂音，发热，而血培养阴性，也需与长期发热病如结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤、肝脓肿等鉴别。

七 治疗

1.抗生素的应用

应用抗生素的原则：早期应用；足量用药；静脉用药为主；病原微生物不明时选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素；已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感性选择抗微生物药物。

2.手术治疗

下述情况需考虑手术治疗：①瓣膜穿孔、破裂，腱索离断，发生难治性急性心力衰竭；②人工瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制；③并发性栓塞或化脓性并发症，如化脓性心包炎、心肌脓肿等；④其他药物不能控制的感染，尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎；④心脏起搏器感染性心内膜炎主张手术取出感染的电极导线。

八 预防

积极治疗急性化脓性感染。根据患者心脏条件及损伤性操作的相关菌血症危险分级，对患有高度和中度危险性心脏病的患者应常规使用抗生素预防。突然寒战、高热、病情进展快者，及时到正规医院就诊，避免延误诊断。一旦发生本病，仍以抗生素治疗为主，大剂量、长疗程。