老年人心内膜炎_Lao Nian Ren Xin Nei Mo Yan
一 概述
老年人心内膜炎也分为感染性与非感染性两大类，以前者为多见，故本文仅重点叙述感染性心内膜炎（IE）。老年患者感染的主要病原菌为链球菌和葡萄球菌。发热、心脏扩大、食欲减退、乏力、血沉增快及贫血等是主要临床表现。治疗方法主要有抗生素治疗和手术治疗两种。
二 病因
1.病原菌
老年患者感染的主要病原菌为链球菌和葡萄球菌。在链球菌感染的心内膜炎中，据观察随年龄增长链球菌的菌株类型有改变例如35～55岁人群常以草绿色链球菌为主，而＞55岁者以牛链球菌和肠球菌为多见。牛链球菌菌血症所致的心内膜炎与在老年人多见的胃肠道下部损害如息肉和结肠癌有关；肠球菌引起的心内膜炎和老年男性患者前列腺疾病的泌尿系感染有关。葡萄球菌已成为感染性心内膜炎的常见致病菌，据统计，在老年感染性心内膜炎占20%～30%。金黄、表皮及白葡萄球菌均可致病，主要发生于心瓣膜置换术后及心导管检查后。老年人革兰阴性杆菌性心内膜炎发病率亦不低，主要菌种有大肠埃希菌、肠克雷白杆菌假单胞菌属以及沙雷菌属等，由大肠埃希菌引起的心脏瓣膜感染常来自腹腔感染另外由一些普通难于生长，需要特殊营养的非肠道革兰阴性杆菌即由嗜血杆菌、放线杆菌属、人类心杆菌属、金氏杆菌属等合称“HACEK”组引起的感染性心内膜炎也有报道。此外还有真菌、厌氧菌、立克次体、衣原体、螺旋体和病毒等。
2.入侵途径
随着现代医学的发展，牙科、泌尿生殖系、胃肠道及呼吸道或器械检查广泛开展，菌血症相应增加。一些治疗手段如长期血液透析、心脏手术日益增多的静脉导管操作及输液人工瓣膜置换、静脉注射麻醉药成瘾均可成为心内膜炎的感染途径。褥疮、全身性感染及宿主机体防御能力下降时所致的菌血症也易诱发感染性心内膜炎。
3.易感因素
在器质性心脏病中，风湿性心脏病及先天性心脏病比例下降，而由二尖瓣脱垂老年性退行性瓣膜病变人工瓣膜、人工心脏起搏器植入并发感染性心内膜炎有增高的趋势。有报道，在自身瓣膜感染性心内膜炎中，老年退行性心脏病占21%。人工心脏瓣膜主动脉瓣膜疾病二尖瓣关闭不全、及各种先天性心脏病等为感染性心内膜炎的高危因素，二尖瓣狭窄、肺动脉瓣病变、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄及钙化性主动脉硬化是感染性心内膜炎的危险因素近年来强调二尖瓣脱垂特别是伴有反流者更具有发生感染性心内膜炎的危险性。老年人中退行性瓣膜病、钙化性主动脉硬化发生率高，换瓣手术在老年人中相应增多以及人工心脏起搏器植入等的机会增多可能与老年人发病率增高也有关。
三 临床表现
由于感染性心内膜炎的基础心脏病和致病微生物的变迁以及治疗学方面发生了显著的变化，过去认为的典型临床表现也已发生了变化。发热、心脏扩大、食欲减退、乏力、血沉增快及贫血等仍是主要临床表现。而脾大、皮肤瘀点、杵状指趾、Osler结节、Janeway结比以往少见，心脏杂音改变及新杂音出现也少见。老年人患病时临床表现常不典型，病程经过缓慢、逐渐恶化、常以虚弱、不适、厌食、体重减轻、关节痛或肌痛等非特征性症状开始。
1.发热
大部分患者均有发热，热型以不规则多见。也可为间歇或弛张型，体温一般低于39.5℃。但约1/3的老年患者无发热，可能因发热前用过抗生素或激素、对感染反应迟钝、年老极度虚弱或伴有严重的心力衰竭或肾功能衰竭。即便证实有菌血症，但也可表现为无热性菌血症。
2.贫血
此为较常见的症状之一主要是由于感染抑制骨髓所致，多为轻、中度贫血，晚期患者可出现重度贫血，红细胞和血红蛋白呈进行性下降。
3.心脏
患者常因瓣膜穿孔或腱索断裂、心肌脓肿和栓塞性心肌梗死导致心力衰竭，多为充血性心力衰竭，心衰是本病最严重并发症，也是最常见的致死原因一旦出现心力衰竭，患者预后极差。查体闻及心脏杂音可由于基础心脏病和（或）心内膜炎损害所致。在发热不明时如出现新的心脏杂音强烈提示感染性心内膜炎的诊断。据统计，本病主动脉瓣受累占42%，二尖瓣占48%，三尖瓣极少见大多数患者可闻及心脏杂音，但杂音较轻，为柔和的中等音调的收缩早期杂音，常解释为因发热贫血等非心因性所致。有25%～33%老年患者听不到杂音，仅有原因不明的充血性心力衰竭或心脏外症状。病变累及传导系统时也可发生心律失常和致死性传导阻滞。冠状动脉栓塞可发生有或无症状的急性心肌梗死。
4.神经系统
脑栓塞可引起各种短暂或持久性神经综合征的突然发作，约1/3的老年患者可出现神经系统症状和体征，如神志恍惚精神错乱，语言障碍，偏瘫或昏迷这些症状主要来自血栓形成、栓塞、大脑出血蛛网膜下腔出血、真菌性动脉瘤或脑脓肿等所致，症状的发生取决于血管病变的部位以大脑中动脉栓塞引起的偏瘫高达15%。也可表现为脑脓肿、脑炎和脑膜炎等其他形式的脑血管病损。有神经系统损害的病例病死率高达55%。
5.肾脏
肾脏损害也是老年患者主要的临床表现。肾栓塞可表现为肾区疼痛、血尿和蛋白尿，尿沉渣可见白细胞和管型。偶可发生肾动脉栓塞而导致缺血性坏死，出现急性肾功能衰竭
6.其他
约20%老年患者可有外周血管损害，常见的是瘀点线状出血、Roth结节、Janeway结Osler氏结节和杵状指。脾栓塞可有左上腹疼痛脾区可闻及摩擦音，脾肿大较少见。仅占15%。老年患者骨骼肌系统症状如关节痛、背痛、下肢弥漫性肌痛等较常见，常将此误认为风湿病另可因肺、肠、四肢动脉栓塞出现相应的临床症状。
四 检查
1.血培养
血培养对感染性心内膜炎的治疗具有确诊的价值，并为治疗提供依据。国内报道血培养的阳性率为25%～44%，国外为63%～92%。在应用抗生素前24～48小时取3～5次血每次10ml，发热时取血可提高阳性率。已用抗生素者其血标本用培养基稀释20倍，若用过青霉素加青霉素酶，用过头孢菌素加高渗培养基。应常规作需氧及厌氧培养，必要时可针对某些特殊微生物作特殊培养。治疗结束前不应丢弃培养基，作为选择抗生素参考。
2.辅助检查
超声心动图此已成为诊断感染性心内膜炎的主要手段之一，它能发现赘生物而使感染性心内膜炎得以确诊，此外还可提供有关瓣膜损害、血流动力学改变及复杂并发症的信息。近年来出现了经食管超声心动图，在感染性心内膜炎中价值明显优于M型超声心动图及经胸壁超声心动图。经食管超声心动图通过利用食管靠近心脏解剖位置的优势使心脏结构更清晰显示它是将超声心动图传感器置于内窥镜中，从食管内显示心脏结构避免了经胸壁超声受胸壁和肺的干扰。Shapiro等报道了44例具有典型瓣膜赘生物的患者检查结果，经食管超声心动图检出率为33/44，而经胸壁超声心动图为23/44，两者有显著差别。而且经食管超声心动图对检测更小的赘生物更好。
五 诊断
感染性心内膜炎的诊断主要根据细菌血症或真菌血症、活动性瓣膜炎的证据、周围血管栓塞的发生及免疫血管现象四个主要方面，主要用于诊断感染性心内膜炎的标准有BETHISRAEL及DUKE两个诊断标准，目前通用的为经修订后的DUKE诊断标准。
修订后的DUKE诊断标准：
1.主要标准
（1）血培养阳性 ①从两份不同血中发现有典型的致感染性心内膜炎的微生物如草绿链球菌、牛型链球菌HACEK组细菌；②在先前无病灶的情况下出现金黄葡萄球菌或肠球菌；③持续的血培养阳性确定为致感染性心内膜炎的微生物的复燃；④血培养的血样间隔12小时；⑤在3份或4份的大部分中的第1份与最后1份间隔至少1小时
（2）累及心内膜的证据 ①超声心动图的阳性发现。如在瓣膜或其支持结构上、或在反流途径、或在心脏置入物上、或缺乏解剖学上合理解释的漂动的心内块物；心肌脓肿；新修复的瓣膜出现部分的裂开。②出现新的瓣膜反流（出现新的杂音或已存在的杂音发生变化）。
2.次要标准
（1）易感者 易感心脏条件或经静脉使用毒品。
（2）体温 ≥38℃。
（3）血管现象 主要动脉栓塞、脓毒性肺栓塞、真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结。
（4）免疫现象 肾小球性肾炎Osler结节、Roth斑、类风湿因子。
（5）超声心动图 有感染性心内膜炎的表现，但缺乏上述主要诊断条件。
（6）微生物证据 血培养阳性，但缺乏上述主要诊断条件；与感染性心内膜炎一致的微生物活动性感染的血清学依据。
六 鉴别诊断
1.与发热性疾病鉴别
如伤寒、疟疾、上呼吸道感染及某些恶性肿瘤等。
2.与活动性风湿病鉴别
风湿病患者多为年轻人水杨酸钠常能减轻症状；血培养阳性栓塞现象、瘀点及脾脏肿大等见于感染性心内膜炎。有时两病同时存在，则应试行抗风湿治疗。
3.感染性心内膜炎的栓塞现象
有时可使栓塞器官的症状明显而误诊为该处的独立疾病，如误诊为脑炎、肾结石、贫血等。老年患者亦应与动脉粥样硬化斑块脱落发生栓塞的主动脉蓬松综合征相区别。
七 并发症
1.心力衰竭
充血性心力衰竭是感染性心内膜炎患者最常见的并发症，可发生于任何阶段。与其他并发症相比，心力衰竭可严重影响感染性心内膜炎的预后及其疗效，也是主要致死原因瓣膜严重损坏、心肌脓肿和栓塞性心肌梗死是引致心衰的主要原因。
2.栓塞
约有2/3急性心内膜炎并发动脉栓塞，而亚急性患者约占1/3。按照其发生率的次序为脑、肺、心脏、脾及四肢动脉。由于老年人常患有动脉粥样硬化，也易发生动脉栓塞，栓塞的后果取决于栓子大小和栓塞部位。
3.其他
此外尚有心肌梗死，传导障碍，心律失常，心肌炎和心肌脓肿等少见的并发症还有细菌性动脉瘤，肾功能障碍以及转移性感染等。心肌脓肿是感染性心内膜炎行瓣膜置换术后较罕见的并发症，据文献报道此并发症仅占二尖瓣置换术的0.5%～2.0%，死亡率为75%。瓣环脓肿更为少见逐渐波及心室壁，严重时可穿破心室壁。心肌脓肿的感染细菌以金黄葡萄球菌为常见，其次为肺炎双球菌和链球菌。
八 治疗
1.治疗原则
老年感染性心内膜炎的治疗原则如下：
（1）对怀疑有本病且病情严重者（严重中毒症状、休克、充血性心力衰竭、主动脉瓣区反流性杂音以及主要器官栓塞）可不必等血培养结果，即或是阴性也应给予抗生素治疗。
（2）本病一经确诊，可根据菌种类型、病情程度和全身状况选用有效的药物进行治疗。
（3）用药量要充足，但必须进行动态监测，即保持血中适宜的治疗浓度又要防止发生严重的副作用。
（4）根据致病菌毒力、受累瓣膜以及并发症情况决定疗程，一般为4～6周或更长时间。
2.治疗方法
（1）抗生素治疗 对于不同的微生物感染应选择不同的抗生素。
（2）手术治疗 需进行早期外科手术的情况。
九 预后
决定预后的因素有年龄，致病菌种类开始接受治疗的时间病变瓣膜的部位和范围，是否存在心力衰竭肾功能不全，并发栓塞动脉瘤心肌脓肿和心肌炎等。感染性心内膜炎的病死率随年龄增大而增加老年人患胃肠道和泌尿道肿瘤以有其他疾病者，由于免疫力降低易得感染性心内膜炎，且易为原发疾病掩盖，延误诊断和治疗，故预后不佳，病死率高有心脏杂音的老年人，在行牙龄、口腔、上呼吸道等各种器械操作或手术前后均应肌注青霉素，必要时加用链霉素作胃肠道及泌尿生殖道器械操作和或手术应选用氨苄西林或庆大霉素任何心脏手术，术前、术后均需注射大量抗生素。
十 预防
老年感染性心内膜炎是治疗困难和死亡率较高的疾病，因此预防本病的发生比进行积极的治疗更为重要。主要针对老年人患本病的病因采取预防措施常可收到较好的效果。例如老年人常患龋齿、牙周病等，在进行牙科处理时易发生链球菌性菌血症，因此治疗前1小时应肌内注射普鲁卡因青霉素120万U和链霉素1克。
作泌尿科、妇科或胃肠道检查或手术时也可发生革兰阴性杆菌或肠球菌菌血症，故在术前1小时均应给与抗生素12小时后再给药1次。特别是老年人行人工瓣膜置换术时、术前与术后均应给予抗生素进行预防性治疗因为瓣膜置换术发生感染的危险性和发生菌血症的可能性均很大此外在对有心脏瓣膜的老年患者进行牙科处理或鼻咽部手术时，术前1小时均应给予抗生素口服或肌注以防引起感染性心内膜炎。但是VanderMeer等对应用抗生素预防自身瓣膜心内膜炎的效果提出异议他们的临床观察表明其预防效果仅为6%。
