猝死型冠心病_Cu Si Xing Guan Xin Bing

一 概述

猝死型冠心病指平时没有心脏病史或仅有轻微心脏病症状的人，病情基本稳定，无明显外因、非创伤亦非自伤，由于心肌衰竭或机械性衰竭使心脏失去了有效收缩而突然死亡。从突然发生症状到死亡时间有不同规定。美国血液病研究所定为24小时，世界卫生组织定为6小时，心脏学专家则将发病后1小时内死亡定为猝死标准。

二 病因

1.体力劳累：较前剧烈而持久的劳动，造成过于疲劳。

2.饱餐、饮酒及过量吸烟。

3.精神神经过度兴奋、激动。

4.严重的心功能不全：不稳定性心绞痛。

5.低钾、低镁血症。

6.某些抗心律失常的药物。 

三 临床表现

只有12%的心脏猝死者在死亡前6个月内曾因心脏疾患而就诊。而绝大多数患者则因症状缺乏特异性而被忽视。

1.在发病数天或数周前自感胸痛或出现性质改变的心绞痛，呼吸困难。

2.心脏性猝死前数天或数周内乏力、软弱是常见的症状。

3.特异性心脏症状持续性心绞痛心律失常、心衰等。

4.多发生在冬季，半数患者在发病前无一点症状。

5.心脏骤停的表现：

（1）突然的意识丧失常或抽搐可伴有惊厥；

（2）大动脉（颈动脉股动脉）搏动消失；

（3）听诊心音消失；

（4）叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀；

（5）瞳孔散大、黏膜皮肤发绀。

（6）手术时伤口不再出血。

四 检查

可出现由于缺氧所致的代谢性酸中毒、血pH值下降；血糖、淀粉酶增高等表现。

1.心电图检查

(1)心室颤动(或扑动)  呈现心室颤动波或扑动波，大约占80%，复苏的成功率最高。

(2)心室停搏  心电图呈一条直线或仅有心房波。

(3)心电-机械分离  心电图虽有缓慢而宽大的QRS波，但不能产生有效的心脏机械收缩。

2.脑电图检查

脑电波低平。

五 诊断

参考国内外有关标准，凡符合下列条件之一者，可诊断为冠心病猝死：

1.过去曾经诊断为冠心病或可疑冠心病，突然发生心绞痛而于6小时内或在睡眠中死亡。

2.突然发生心绞痛或心源性休克，心电图示急性心肌梗死或梗死先兆，于6小时内死亡。

3.猝死后经尸解证实有明显冠状动脉硬化。由于冠心病猝死的直接原因多系室颤所致，而室颤的电生理基础是心室肌电不稳定性，因此，预防冠心病猝死主要是预测室颤的发生。

六 治疗

对冠心病患者及时进行治疗，特别是对有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现，如对冠心病患者及时进行治疗，特别是对有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现。一旦患者猝死，应立即进行心肺脑复苏治疗。

心肺脑复苏，无论是任何原因引起的心脏骤停或心脏性猝死，一旦发现应立即抢救，由于猝死者除很少一部分发生在医院内，大部分在院外，因而抢救复苏最重要的是在猝死后最初2～4min内，给予合理的基础生命支持，复苏能否成功，关键在于能否及时、正确做出判断并施行现场救护，复苏的目的必须达到脑功能恢复。

1.初期复苏或基础生命支持(Basic Life Support, BLS)：即现场抢救的人工呼吸和人工胸外心脏按压的目的，是尽快在人工条件下建立有效的氧合血液循环，维护脑部的血供，以维持基础生命活动，为下一步的复苏创造条件，临床实践证明胸外心脏按压应先于人工呼吸。

(1)建立人工循环：此期多在事件现场由目击者施术，因此应在广大群众中普及救护知识，使众多的人了解及掌握正确的操作方法，对于提高抢救成功率至关重要。

1）心前区叩击：抢救者一手握拳，以尺侧基部由20cm高处向下给患者胸骨中下部以快速一击，如无效，则尽快进行胸外心脏按压。

2）胸外心脏按压：正确方法是：

a.患者仰卧于硬板床上或地上，抢救者位于患者右侧；

b.抢救者双手交叉，手掌根部置于患者胸骨中下1/3交界处或两乳头连线中点；

c.按压时手臂两侧要伸直，直上直下均匀按压和放松，放松时手掌不离开患者，其按压力度以能使胸骨下段及相连肋软骨下陷5cm为适宜，小儿宜单手按压，婴儿用拇指按压，婴幼儿心脏位置高，应在胸骨中部按压，以免损伤肝脏；

d.按压频率为100次/分钟以上，每次按压下持续0.5秒再放松。

注意事项：用力不可过大，以防肋骨骨折，心包积血和肝破裂等；按压应持续进行，尽量避免中断；胸外心脏按压应与人工呼吸同时进行，按压和呼吸的比率为30:2。

(2)保证气道通畅：猝死者的下颌肌松弛，舌根下坠，易堵塞气道，为使气道保持通畅，应使其保持抑头抬颏，让患者的口腔轴和咽喉轴约成一条直线，即可防止舌根后坠，又方便于气管插管，与此同时，应清除气道内异物及呕吐物。

(3)人工呼吸：在施行胸外心脏按压以维持血液循环的同时，若患者无自主呼吸，必须进行人工呼吸，以保证氧气的输入和二氧化碳的排出。

口对口人工呼吸：可使患者获得良好的肺泡通气，以拇指和食指夹紧患者的鼻翼，使其紧闭；术者深吸一口气，用双唇紧贴患者的嘴(为防止污染，也可在患者口上覆盖一层纱布等物)，充分用力吹气，开始吹气应连续2次以利肺扩张，每次吹入气体800～1200ml，吹气持续时间1～1.5s，每次吹气后，放松患者鼻孔，利用胸腔和肺的自然回缩力将气体排出，12～15次/分钟。

2.二期复苏或进一步生命支持(ALS)：主要包括心肺复苏的D，E，F，G，H程序，这些措施应尽早开始，如有条件应与第一期BLS同时进行，力争在猝死后8min内开始，目的在于促进心脏恢复。

3.后期复苏或持续生命支持：经过以上两期的及时救治，心搏恢复但大脑功能尚不能完全恢复，此期必须进行复苏后的生命支持，即以脑复苏为重点的后期复苏，并进一步治疗原发病及合并症，争取患者康复。

七 预防

1.在高危人群中进行冠心病的一级预防。

2.加强猝死现场急救知识教育，建立完善的急救系统。