肠系膜血管缺血性疾病_Chang Xi Mo Xue Guan Que Xue Xing Ji Bing
一 概述
肠系膜血管缺血性疾病是由各种原因引起肠道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征。凡全身血液循环动力异常、肠系膜血管病变以及其他全身或局部疾病引起的肠壁缺血，均可引发本病。此病可累及全消化道，但以左半结肠较为常见，尤以结肠脾曲多见。这是由于结肠脾曲是由肠系膜上、下动脉末梢吻合部供血，对抗缺血的能力最弱，易于发生供血不足。这类疾病已不少见，其中以发生于肠系膜动脉，特别肠系膜上动脉者多于肠系膜静脉。因肠系膜血管急性血循环障碍而导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻。临床可分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血及结肠缺血。
二 病因
1.肠系膜上动脉栓塞
肠系膜上动脉栓塞可使肠系膜上动脉血供突然减少或消失，导致肠壁肌肉功能障碍，肠急性缺血、坏死，是小肠血运障碍性肠梗阻中最常见的一种。临床上肠系膜上动脉栓塞是一种少见的疾病，但其一旦发生，病情极其凶险，病死率极高。肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心肌梗死后的壁栓，心瓣膜病，心房纤颤，心内膜炎等；也可来自主动脉壁上粥样斑块。栓塞可发生在肠系膜上动脉出口处，更多见于远侧较窄处，常见部位在中结肠动脉出口以下。
2.肠系膜上动脉血栓形成
肠系膜上动脉血栓形成，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉，也有较局限者。肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓，亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物，风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物，左心耳、左心房附壁血栓的脱落以及人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落等；也有来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓，粥样斑块的脱落和脓肿，脓毒血症的细菌栓子等。
3.肠系膜上静脉血栓形成
肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等。
肠系膜上静脉血栓形成可分为原发性和继发性两种。病因明确者称为继发性，病因不明者称为原发性或特发性。随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝状态识别能力的增强，特发性病例在本病所占的比例在逐渐缩小，目前大部分的肠系膜静脉血栓形成可以获得病因诊断。最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，如肿瘤、腹腔炎症、手术后、肝硬化及门静脉高压。年轻女性肠系膜上静脉栓塞患者中有部分使用口服避孕药。
三 临床表现
根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急，临床表现各有差别。一般阻塞发生过程越急、范围越广，表现越严重。动脉阻塞的症状又较静脉阻塞急而严重。一般发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛，恶心、呕吐频繁，腹泻，腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。其特点是严重的症状与轻微的体征不相称，全身改变也不明显，但如血管闭塞范围广泛，也可较早出现休克。随着肠坏死和腹膜炎的发展，腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。呕出暗红色血性液体或出现血便，腹腔穿刺抽出液也为血性。血象多表现血液浓缩，白细胞计数在病程早期便可明显升高，常达20×109/L以上。肠系膜上动脉血栓形成的患者，常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象，表现为饱餐后腹痛，以致患者不敢进食、日渐消瘦，并伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。当血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉栓塞相似。肠系膜上静脉血栓形成的症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。数日至数周后可突然剧烈腹痛、持续性呕吐，但呕血和便血更为多见，腹胀和腹部压痛，肠鸣音减少。
四 检查
1.血清学检查
多数患者外周血白细胞增多，（10～30）×109/L，血沉增快20～100mm/L,可出现血清转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶增高，腹水淀粉酶增高及代谢性酸中毒。代谢性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用来判定存在肠坏死，但这些常是疾病晚期的表现。
2.腹部触诊
肠腔出现指压征提示肠黏膜缺血，肠壁气肿或门静脉游离气体，是肠系膜静脉血栓形成所导致的肠梗死的特征性表现。
3.腹部彩色多普勒超声检查
腹部彩色多普勒超声检查，可见缺血肠断的血流明显少于正常，有助于确定缺血范围，可发现肠系膜静脉血栓。
4.CT检查
对于怀疑有肠系膜静脉血栓形成的病例，应选用计算机断层扫描（CT）。CT检查可以使绝大多数患者获得诊断，但对于早期门静脉内小的血栓的诊断准确性降低。CT可见肠系膜上静脉增宽，其中可见低密度信号，强化阶段可见周边强化，呈“牛眼征”。
5.选择性肠系膜血管造影
可以显示位于大的静脉内的血栓，或肠系上膜静脉显影延迟。
6.磁共振成像
对诊断肠系膜上静脉血栓形成具有较高的敏感性和特异性。
7.诊断性腹腔穿刺
肠系膜静脉血栓形成的患者可以有浆液血性腹水，这时诊断性腹腔穿刺可能会对诊断有所帮助。
8.内镜超声检查
可以发现肠系膜静脉血栓形成，但由于在检查中造成肠管扩张，最好用于无急性症状的患者。
9.X线检查
腹部平片多数早期可见局限性痉挛，随后见肠腔集气，病变肠段结肠袋消失，但无特征性；部分患者可见类似小肠Kerckring皱襞样的横嵴，后者为本病的特征性X线征象之一。
五 诊断
本病的诊断主要依靠病史和临床表现，腹部X线平片显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。选择性动脉造影对诊断有重要意义。
六 治疗
应及早诊断，及早治疗，治疗方法包括支持疗法和手术治疗。肠系膜上动脉栓塞可行取栓术，血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术，如果已有肠坏死，应作肠切除术。肠系膜上静脉血栓形成需施行肠切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，否则术后静脉血栓有继续发展的可能，术后应继续行抗凝治疗。
