乳头肌断裂_Lao Nian Ren Ru Tou Ji Gong Neng Bu Quan He Duan Lie

一 概述

乳头肌断裂为心脏破裂更少见的一种并发症。多数发生在急性心肌梗死后一周内。老年人乳头肌断裂的主要原因是急性心肌梗死。老年人腱索断裂常见于二尖瓣黏液样变性和感染性心内膜炎。

二 病因

急性心肌梗死若累及乳头肌的血供则可导致其断裂。前乳头肌短而粗，因有前降支和回旋支共同供血，则较少发生断裂，后内乳头肌细而长，绝大多数血供来自右冠状动脉，所以其断裂发生率远高于前外乳头肌。

三 临床表现

乳头肌断裂发生急性二尖瓣大量反流，导致急性肺水肿和心源性休克。乳头肌断裂多发生于急性心肌梗死后5～7天，少数在3周内。后内侧乳头肌断裂常见于急性穿透性下壁心肌梗死前，外侧乳头肌断裂则是急性前侧壁心肌梗死的后果。

乳头肌断裂可以分成完全断裂和部分断裂两种。据文献报道前侧乳头肌断裂均是整个断裂，可能由于前侧乳头肌仍是一块实体，而后内乳头肌断裂大多是部分断裂，可能是因后内乳头肌则是由多个乳头所组成之故。完全断裂则发生急性二尖瓣大量反流，造成严重的急性肺水肿，约1/3的患者立即死亡，半数患者死于24小时内。而部分断裂，可导致严重二尖瓣反流，有存活数天者，伴有明显的心力衰竭。

由于乳头肌完全断裂后二尖瓣几乎丧失其活动，左房室为同一个较大心腔无血液涡流，因而无杂音。少数部分乳头肌断裂，病程较长者，由于继发二尖瓣关闭不全，X线表现心脏及左心室增大，左心房不同程度增大，以及肺淤血或肺水肿等征象。

四 检查

血液检查，如心肌梗死期白细胞可升高。

1.血流动力学检查发现，肺动脉楔压曲线有一巨大V波。

2.超声检查可区别是乳头肌功能不全还是乳头肌坏死。

五 诊断

急性心肌梗死患者，心尖部出现新的收缩期杂音，临床上立即呈现严重急性左心衰竭和／或休克，血流动力学监测肺毛细血管楔压力曲线出现巨大的V波，而无左向右分流征象，X射线胸片显示严重肺水肿征象，多普勒超声或左心室造影可见二尖瓣反流，则可诊断。

六 鉴别诊断

乳头肌功能不全与乳头肌断裂的鉴别：

1.发生频度前者常见，后者少见。

2.出现时间前者常不知不觉发生，在心绞痛或心梗任何时间发生，后者急性心肌梗死后1周内突然发生。

3.收缩期杂音的特点前者①发生于第一心音之后，杂音常局限于心尖区。②短暂与心肌缺血程度呈正相关。③早搏后可减轻，后者与第一心音同时发生，杂音在心尖区广泛，持续不变，早搏后不变。

4.第一心音，前者70%第一心音响亮，后者柔和。

5.乳头肌受累前者前后乳头肌受累相仿，后者后内乳头肌受累是前乳头肌的2倍。

6.病程前者不发生肺水肿，病情稳定，后者突然发生肺水肿，病情急转直下。

7.外科手术前者常不需手术治疗，后者主张手术治疗。

急性心肌梗死患者，心尖部出现新的收缩期杂音，临床上立即呈现严重急性左心衰竭和/或休克，血流动力学监测肺毛细血管楔压力曲线出现巨大的V波，而无左向右分流征象，X射线胸片显示严重肺水肿征象，多普勒超声或左心室造影可见二尖瓣反流，则可诊断。

七 治疗

乳头肌断裂者宜作二尖瓣置换术，必要时加作冠状动脉搭桥术。手术疗效取决于术前心功能状态，如射血分数＞0.35者术后存活率较高。但作瓣膜置换术时，需作室壁瘤切除者术后存活率最低。