急性硬脑膜下血肿_Ji Xing Ying Nao Mo Xia Xue Zhong

一 概述

急性硬脑膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，好发于额颞顶区。由于出血来源的不同又分为复合型硬脑膜下血肿与单纯型硬脑膜下血肿。

二 病因

急性硬膜下血肿出血来源多为脑挫裂伤皮质动静脉破裂，多为复合型硬膜下血肿，即与同部位脑内血肿、脑挫伤并存，个别与硬膜外血肿并存；部分急性硬膜下血肿出血来源于桥静脉损伤，原发损伤轻微，此类血肿多不伴有脑挫裂伤或脑挫伤轻微，称为单纯性血肿。

三 临床表现

急性硬膜下血肿多合并较重脑挫伤，临床分类大多数为重型颅脑损伤，伤后原发昏迷多较深，复合性硬膜下血肿中间清醒期少见，多表现意识障碍进行性加重，较少出现中间清醒期，即使意识障碍程度曾一度好转，也为时短暂，随着脑疝形成迅又陷入深昏迷。在脑挫伤的基础上随着血肿的逐渐形成可迅速形成脑疝进入深昏迷。与单纯脑挫伤比较颅内压增加更加显著，患者伤后意识障碍更为严重。颅内压增高症状如呕吐、躁动比较常见；生命体征变化如血压升高、脉压差增大、呼吸及脉搏缓慢、体温升高等明显。

伤后早期可因脑功能区的损伤和血肿的压迫产生相应的神经系统局灶性体征，如：中枢性面舌瘫及偏瘫、失语、癫痫等；出现小脑幕切迹疝时出现同侧瞳孔散大、眼球固定，对侧肢体瘫痪，治疗不及时或无效可迅速恶化出现双侧瞳孔散大、去皮质强直及病理性呼吸，进入濒危状态。特急性颅内血肿常见于减速性对冲性损伤所致硬膜下血肿。单纯性急性硬膜下血肿多有中间清醒期，病情进展相对较慢，局部损伤体征少见，颅内压增高表现及出现小脑幕切迹疝后表现与复合性硬膜下血肿相似。若是在观察过程中有新体征出现，系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重等，均应考虑颅内继发血肿的可能。

四 检查

辅助检查首选CT扫描，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿；颅骨X线平片检查，约有半数患者可出现骨折，但定位意义没有硬膜外血肿重要，只能用作分析损伤机制的参考。

1.颅骨X线片

颅骨骨折的发生率较硬膜外血肿低，约为50%，而且血肿的位置与骨折线不一致。

2.CT扫描

可于就诊后迅速完成，表现为脑表面的新月形高密度影，内侧皮质内可见点片状出血灶，脑水肿明显，同侧侧脑室受压变形，中线向对侧移位，是目前颅脑损伤、颅内血肿首选且最常用确诊依据。

3.MRI

可清晰显示血肿及合并损伤的范围和程度，但费时较长，有意识障碍者不能配合检查，多不应用于急性期颅脑损伤患者。

五 诊断

对小儿及老人急性硬脑膜下血肿的诊断，应注意其临床表现各具特点；小儿脑受压症状出现较早，较重，有时脑挫裂伤不重但脑水肿或肿胀却很明显，易有神经功能缺损，癫痫较多，预后较成人差；老年人因血管硬化，脑萎缩，脑的活动度大，故轻微头伤也可造成严重损害，故急性硬脑膜下血肿多属对冲性复合型血肿，常伴有脑内血肿，虽然脑水肿反应不如青年人重，但组织修复能力差，恢复慢，并发证多，病死率亦高。

六 治疗

急性硬脑膜下血肿病情发展快，伤情重，一经诊断，应刻不容缓，争分夺秒地尽早施行手术治疗。

骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术：是目前临床治疗急性硬脑膜下血肿最常用的方法。有关手术的具体方法仍有争议。争议的焦点是骨瓣大小、硬脑膜是否缝合、颅骨是否保留等问题。所谓去骨瓣减压，即弃去骨瓣，敞开硬脑膜，仅将头皮缝合，以作减压。通常除非是术前已决定施行去骨瓣减压，并有意将骨瓣加大，故有大骨瓣减压之称。否则骨瓣的大小和部位较难达到减压的要求。实际上是否须行减压措施，大多是在手术中作出决定的。因此，常于弃去骨瓣之后，还需将颞骨鳞部向下到颧弓水平、向前到额骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，使颞叶和部分额叶能向外凸出，减轻对脑干及侧裂血管的压迫。但必须强调，去骨瓣减压术应严格掌握指征，不可随意弃去骨瓣。须知，大骨瓣减压后，由于脑膨出而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅流动紊乱等不良后果，早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲，增加神经缺损，后期尚可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水和癫痫等并发证。大骨瓣减压的适应证为：急性或特急性颅内血肿，伴有严重脑挫裂伤和（或）脑水肿，术前已形成脑疝，清除血肿后颅内高压缓解不够满意，又无其他残留血肿时；弥散性脑损伤，严重脑水肿，脑疝形成，但无局限性大血肿可予排除时；术前双瞳散大、去脑强直，经手术清除血肿后颅内压一度好转，但不久又有升高趋势者。