手术后膈疝_Shou Shu Hou Ge Shan

一 概述

是指途经膈肌的手术，因术中对其修补不严密或术后裂开，腹腔内脏器（胃肠）突入胸腔并发的内疝。多发生于食管癌或贲门癌切除术后，贲门失弛缓症、食管裂孔疝或膈疝手术后比较少见。

二 病因

1.膈肌切口愈合不牢

食管癌或贲门癌手术、贲门失弛缓症手术、食管裂孔疝或膈疝手术、经胸腹联合的其他手术，需要切开膈肌进行器官切除，或进行食管和胃的游离和重建，或需要扩大膈肌食管裂孔进行手术操作。通常情况下，缝合一般在术后1周左右愈合。如果因膈肌周围感染以及营养不良影响膈肌愈合等，即可导致其裂开或撕裂，出现新裂隙。在胸腔和腹腔之间的压力差作用下，胃、肠管或其他腹内器官通过膈肌裂隙进入胸腔，形成术后膈疝。其发生时间多在术后1周之内。

2.胸腔和腹腔之间的压力差过大

在正常情况下，腹腔内压力略高于大气压力，而胸腔内压力则略低于大气压力，形成一个压差，以利于呼吸和血液循环。经胸、腹和膈肌手术后，可因麻醉、手术刺激等因素导致胃肠胀气引起腹胀和腹腔内压力升高，患者咳嗽排痰、转动体位、或用力排便时尤为明显，同时亦可出现胸内肺膨胀不全或肺不张等并发症，使胸腔内负压进一步增大，胸腔和腹腔之间的压力差明显增加。在膈肌修复不够严密或膈肌愈合不良的情况下，腹、胸腔间的压力差可能促成膈疝的发生。

三 临床表现

术后膈疝多发生于术后早期，也可于术后1～2年后才出现。一般而言，术后膈疝症状出现的越晚病情越轻。

1.肠梗阻表现

疝入肠管不多，无血供障碍和（或）肠道的梗阻时，症状多较轻。可以是长期的、较轻的、间歇性的低位不全肠梗阻表现，如长期间歇性腹部疼痛、腹胀等。亦有在上述慢性病史的基础上出现急性肠梗阻的表现，病情突然加重者。

2.肺萎陷表现

若疝入肠管较多，肺受压萎陷或不张，患者可有呼吸困难。

3.肠绞窄表现

发生肠管嵌顿和绞窄、甚至坏死和穿孔时，可导致急性胸腔感染，症状多较重，可表现为突发性剧烈腹部绞痛、进行性加剧，频繁呕吐，腹胀，肛门停止排气、排便，腹胀或腹部局限性膨隆，有时可见蠕动波，触及压痛性包块，肠鸣音亢进；呼吸困难，患侧呼吸音低等。重者可出现休克表现。

术后膈疝的诊断一般无大困难。如途经膈肌的手术后出现膈疝的症状和体征，胸部正、侧位X线平片发现术侧胸膜腔有含气或含气液面的肠袢，即可明确诊断。部分患者因术后胸膜反应较重出现包裹性积液等，可掩盖膈疝的存在，影响诊断。必要时应行钡灌肠检查，如发现钡剂在膈下有截止现象、或钡剂进入胸腔，膈疝诊断可明确。

四 检查

当并发肺不张而排痰不畅时，可出现发热及白细胞计数升高。

1.胸部正、侧位X线平片

可发现术侧胸膜腔有含气或含气液面的肠袢，部分患者因术后胸膜反应较重出现包裹性积液征象。

2.X线钡灌肠检查

可发现钡剂在膈下有截止现象，或钡剂进入胸腔。

五 诊断

术后膈疝的诊断一般无大困难。如膈肌的手术后出现膈疝的症状和体征，胸部正、侧位X线平片发现术侧胸膜腔有含气或含气液面的肠袢，即可明确诊断。部分病人因术后胸膜反应较重出现包裹性积液等，可掩盖膈疝的存在，影响诊断。必要时应行钡灌肠检查，如发现钡剂在膈下有截止现象、或钡剂进入胸腔，膈疝诊断可明确。如上述仍不能确诊、且病人症状持续存在时，须于短时间内重复检查，多数病人随着病情的发展，疝入胸腔内的肠疝可在短时间内膨胀积气更为明显，一般易被发现。

六 治疗

术后膈疝一旦明确诊断，只要患者全身情况允许，无手术禁忌证，应尽早手术处理。手术原则是将疝入脏器复位至腹腔并修复疝环（膈肌裂口）。对于无症状的术后膈疝，原则上应择期手术治疗，否则有可能随时发生严重的肠管嵌顿梗阻，甚至绞窄、坏死危及患者生命。

对于术后1周之内并发膈疝者，由于疝入胸腔内的肠管尚无与胸腔内器官发生粘连，可以经原胸部切口入路实施手术，亦可考虑经腹手术治疗。对于术后晚期发生膈疝或确诊较晚，或估计疝入胸腔内的脏器已与胸内器官发生粘连的患者，应采取经胸进路手术治疗。因为此种情况，只有在胸内手术才能比较容易分离粘连，且经胸部修复疝环（膈肌裂孔）也较经腹方便。如果疝入的脏器没有发生绞窄、坏死，或虽疑有血供障碍，但经处理迅速恢复，可将疝入肠袢回纳腹腔并修补疝环，一般能获得良好效果。如疝入胸腔的脏器已发生绞窄、坏死，或有血供障碍但经处理其血运不能恢复，应行肠管切除和一期吻合术。对疝入胸腔内的肠管已发生坏死、穿孔和急性胸腔感染，而且一般情况差的病例，须先行胸腔引流、肠减压手术，术后予以抗感染、抗休克、输血、补液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱以及营养支持等治疗，待患者情况稳定、一般状况好转后再行肠切除吻合术，但此类患者预后多不佳。