脑动脉硬化伴发的精神障碍_Nao Dong Mai Ying Hua Ban Fa De Jing Shen Zhang Ai

一 概述

脑动脉硬化伴发的精神障碍属血管病伴发的精神障碍。指由于脂肪代谢，血管壁功能、内分泌高血压病以及长期嗜好烟酒等多种因素造成动脉粥样硬化改变，致使脑动脉管腔变小，脑供血不足造成大脑发生广泛而散在的缺血性改变，导致产生精神障碍。多发于50～60岁以上的老人，男性多于女性，起病缓慢、症状波动，逐渐加重。晚期常导致梗死或出血。

近年来的研究认为精神症状的产生和脑动脉硬化的病理变化并非一致，而是与脑组织的结构改变有直接关系。同时患者的个性特征、遗传因素、中枢神经系统的功能状态、精神因素也对精神症状的产生有一定的作用。

二 病因

引起脑动脉硬化的原因可能与脂肪代谢紊乱、动脉管壁功能障碍、内分泌因素、原发性高血压及长期嗜好烟酒等因素有关。值得一提的是，产生不同程度的精神障碍和神经系症状并非和脑动脉硬化的病理变化一致，脑动脉硬化时的脑组织器质性改变与患者的个性特征、遗传因素、精神心理因素、精神障碍和神经系统症状产生有很大关联。

三 临床表现

1.精神症状

本病早期表现为脑衰弱综合征，情感脆弱，注意力和记忆力障碍，随着疾病的发展，情绪易激惹或暴怒，或出现抑郁、焦虑、类躁狂发作及各种幻觉、妄想等症状，人格和智能障碍日趋严重，晚期精神衰退十分显著，可出现严重痴呆，如有卒中发作还可出现不同程度的意识障碍，表现为谵妄或精神错乱状态。

（1）脑衰弱综合征  是本病的早期表现，以头晕为主的头部不适并伴有耳鸣，还可见不规律的头枕部及额部钝痛，睡眠易醒，醒后入睡困难，易疲劳，周身不适，注意力难集中等。一般进展缓慢，部分患者数年或数十年才出现明显的精神异常，病程呈波动性，有间歇期。

（2）记忆和智能障碍  单纯的脑动脉硬化智能缺损只表现出由记忆障碍伴发的工作能力效率的降低和缺乏主动性思考，理解迟钝，严重者造成赘述。脑实质改变严重，则出现智能的普遍缺损甚至痴呆。血管性痴呆是脑血管硬化导致的常见表现，认知功能损害是其核心症状，开始时仅出现近事记忆障碍，在相当长的时间内自知力存在，知道自己有记忆力下降，为防止遗忘而做好备忘录，有些患者为此感到焦虑或抑郁。智能损害有些只涉及某些局限的认知功能，如计算、命名等困难，而一般推理、判断可在相当一段时期内仍保持完好，人格也保持完好。病程具有波动性，以跳跃性加剧和不完全性缓解相交替的所谓阶梯式进行为特点。

（3）情感障碍  早期表现为情感脆弱，易激惹，易伤感或暴怒或无故抑郁、焦虑，痴呆加重的患者情绪不稳，激惹性增高，进一步发展可出现自杀或类躁狂状态。可因微不足道的事情而哭泣或大笑，称为情感失禁。晚期可出现强制性哭笑、欣快或情感淡漠、呆滞。

（4）人格改变  一般人格不易发生改变，尤其是判断力，患者对自己的疾病认识能力一般保持良好。有智能损害时会出现自私、挥霍、幼稚、懒散、行为轻率等人格变化。

（5）幻觉妄想状态  有些患者可出现夸大、被害、嫉妒等妄想，并反复或持久出现的幻觉，以命令性幻听多见。

（6）意识障碍  合并卒中时则出现意识障碍，表现为谵妄或精神错乱，一般持续数小时至数天，常有遗忘。

（7）记忆障碍  有短程和长程记忆缺损，没有瞬间记忆障碍，人名、地点、日期、数字等最先遗忘，常因记忆障碍影响工作。

2.躯体症状和体征

多数患者有头痛、头昏、后枕部沉重感等自觉症状，有的出现耳鸣、四肢麻木、眩晕发作等症状，早期常出现非定位性病理性体征，如肌张力增高、深反射不对称、掌颏反射和咽反射亢进等。如有卒中发作则出现偏瘫失语、延髓性麻痹等定位性体征，约1/5的患者有癫痫发作，1/3伴发糖尿病，因动脉硬化常累及心肾及视网膜动脉，而出现受累器官相应的病理症状和体征。

（1）症状  多数患者有头痛头晕等自觉症状，可有耳鸣、四肢麻木、面肌抽搐、眩晕发作。

（2）体征  早期常有轻微的、非定位性神经系统体征，如对光反应减弱，瞳孔大小不对称或变小，表情肌不对称，头手舌震颤，肌张力增高，腱反射不对称，掌颏反射阳性及手足发冷，发绀，面部多汗等自主神经症状。

（3）后遗症状  卒中发作后可有偏瘫、失语、单侧面神经麻痹等，受累脑血管靶器官定位体征。

（4）癫痫  部分患者可以出现癫痫，以大发作为主。

（5）高血压  半数以上患者有高血压。

四 检查

1.实验室检查

符合脑动脉硬化的实验室检查结果，如血清胆固醇及甘油三酯可增高等，就精神障碍无特异性的检查。

2.辅助检查

脑电图可有轻度弥漫性异常；脑血流图显示主峰变钝、重搏波降低或消失、上升时间延长、波幅降低；颅脑多普勒超声扫描显示动脉硬化改变；CT检查也可显示脑回萎缩、脑室扩大。

五 诊断

多发于50～60岁老人。男性多于女性，一般无明显诱因，逐渐出现类似神经衰弱的症状，同时伴有情绪不稳，近记忆明显减退，疾病发展缓慢，症状轻重差异大且波动。病程较长，虽长期患者人格保持相对完整，自知力较良好，但体格检查可见眼底动脉和全身动脉硬化体征，血液检查可见血胆固醇、血脂增高，脑血流图可显示脑动脉硬化样改变，头颅CT检查可显示脑回萎缩，脑室扩大，以上特点可作为诊断本病的依据。

精神方面的检查结果如出现以下情况将使得本病确诊的可能性增大：存在如上所述的痴呆表现；认知功能的损害不平均；可能有记忆丧失、智能损害；自知力和判断力可保持较好；突然起病或呈阶段性进行等。

六 治疗

药物治疗的目的是降低血胆固醇，降低血压，扩张脑血管，改善脑代谢，促进脑功能恢复，改善神经、精神症状。

1.降血脂药物

保护血管药物可选用氯贝丁酯、吉非贝齐、非诺贝特、β-谷固醇混悬液、硫酸软骨素A、月见草油、脑脉通、维生素C、亚油酸、维生素B₁/维生素B₂/维生素B₆/泛酸钙/烟酰胺（复合维生素B）、维生素E等药物治疗。

2.钙通道阻滞剂

选用氟桂利嗪、桂利嗪、尼莫地平、尼卡地平等。

3.血管扩张剂

可选用烟酸、地巴唑、环扁桃酯、倍他司汀、长春胺卡兰、右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）、烟酸肌醇（菸酸肌醇酯）等药物。

4.抗血小板聚集药物

如阿司匹林、藻酸双酯钠、双嘧达莫、磺吡酮等药物。

5.脑代谢活化剂

胞磷胆碱、细胞色素C、吡拉西坦、吡硫醇、阿米三嗪/萝巴新、脑蛋白水解物等上述药物可选用1～3种。

6.改善精神症状药物

原则上用药要慎重小剂量且缓慢加量。对于神经衰弱症状群可给抗焦虑药如苯二氮卓类药劳拉西泮或丁螺环酮口服；对伴有兴奋躁动、幻觉、妄想者可选用喹硫平、奥氮平、利培酮等，剂量不宜过大，待症状控制后可逐渐减量；对兴奋躁动者可选用氟哌啶醇或安定肌注；对于抑郁状态者可选用小剂量副作用小的选择性血清素再吸收抑制剂（SSRI）或去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类抗抑郁药，如氟西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、文法拉辛等；对出现意识障碍者，可静滴促进脑细胞代谢药物，如三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、谷氨酸钠等，必要时给予安定镇静。脑缺损功能的康复也十分重要，应尽早进行肢体被动活动、主动运动和各种功能康复的训练及治疗（如言语功能、认知功能等）。

7.其他药物

对伴有高血压者可选用抗高血压药，予以降低血压；伴震颤麻痹者，可选用抗帕金森病和改善脑代谢的药物，苯海索、左旋多巴、去甲阿托品等治疗。

七 预防

关键在于预防脑动脉硬化的发生和发展。由于脑动脉硬化是全身动脉硬化的一部分，也是导致脑血管病变的主要病理因素之一，且动脉硬化发展缓慢、隐匿，可以长期无任何症状，常不引起人们的注意，所以早期预防极为重要。防治脑动脉硬化最好从儿童及青年时期开始。如从小培养健康的生活方式，合理膳食，养成良好的饮食习惯，持之以恒地进行适量的体育锻炼，不吸烟、不饮酒，保持情绪稳定，避免精神紧张等。且研究认为动脉硬化早期经防治后，动脉壁上的粥样斑块可以消除。所以，无论动脉硬化早期或晚期都应积极防治，以延缓疾病发展和恶化。