麻痹性斜视_Ma Bi Xing Xie Shi
一 概述
由支配眼球运动的神经核、神经以及眼外肌本身麻痹所致的斜视，称为麻痹性斜视。伴有眼球运动的障碍是其典型特点。属于非共同性斜视的一种。非共同性斜视以其病因又分为痉挛性斜视和麻痹性斜视两类。由于原发性肌肉（神经）痉挛引起的斜视极为少见，只在破伤风、神经官能症等偶然见到。所以临床上所遇到的眼外肌痉挛，绝大多数是继发性的，因此非共同性斜视一般是指麻痹性斜视。
二 病因
麻痹性斜视可能是全身系统性疾病的一部分。可分为先天性与后天性两种。前者为先天性发育异常，后者原因如下：
1.眼外肌神经麻痹
主要是由支配眼外肌的神经发生麻痹，常见于：
（1）外伤如颅底部、眼眶部发生外伤及脑震荡等。
（2）炎症如周围性神经炎，脑及脑膜炎等。
（3）脑血管疾病如脑出血、血栓等。
（4）肿瘤眼眶或颅内肿瘤。
（5）内、外毒素如病灶感染、酒精、烟草、铅、一氧化碳、腐肉中毒等。
（6）全身病如突眼性甲状腺肿、糖尿病等。
2.眼外肌损伤及疾病
眼外肌的直接损伤及肌源性疾患（如重症肌无力）。
三 临床表现
1.症状
（1）复视与视混淆除了先天性和生后早期发生的麻痹性斜视外，复视和混淆视是麻痹性斜视患者的常见症状。
（2）眼性眩晕和步态不稳眩晕的原因主要是由复视和视混淆引起的。当眼球运动时，斜视角不断地变化以致所视物体不能稳定。遮盖一眼后，症状即可消失。由于突然的眼位偏斜，视觉定位功能被破坏，患者走路时步态不稳，常向某一方向偏斜。
（3）异常投射当麻痹性斜视患者用患眼注视物体并试图用手去接触该物体时，手总是不能准确地接触该物体而偏向麻痹肌作用方向侧。
2.体征
（1）运动受限眼球运动受限是麻痹性斜视的主要症状之一，麻痹眼向麻痹肌作用方向运动受限。
（2）眼位偏斜一般来说，眼外肌麻痹必引起患眼向麻痹肌作用相反的方向偏斜。
（3）第一与第二斜视角的不同第一斜视角又称原发偏斜，是指用健眼注视时麻痹眼的偏斜度。若以麻痹眼注视则健眼的偏斜度称为第二斜视角或继发偏斜。
（4）斜视度因注视方向而异由于麻痹的眼外肌功能障碍，眼球向麻痹肌作用方向转动受限。眼球运动时，斜视度因注视方向而变化。当眼球向麻痹肌作用方向转动时，因该方向有运动障碍，故斜视度明显加大。向相反方向转动时，因肌肉功能正常而没有运动障碍，故斜视度明显减少甚至消失。
（5）续发共同性斜视一条眼外肌麻痹后可引起同侧眼和对侧眼其他肌肉的功能失调和继发变化。
（6）代偿头位代偿头位是利用代偿注视反射以代偿某一眼外肌功能的不足，使能在一定注视范围内不产生复视，保持双眼单视的异常姿势。一般来说，将面转向复像距离最小的方向，即麻痹肌作用的方向。
四 检查
无特殊实验室检查。伴随颅脑疾病时，可以进行脑脊液检查。
1.一般检查
（1）视力及屈光检查有些先天性或生后早期的麻痹性斜视可合并不同程度的弱视，手术矫正眼位后应作必要的弱视治疗。此外，对于合并屈光不正的患者，术前即应矫正屈光不正。
（2）眼睑运动的检查。
（3）神经科辅助检查是查明非共同性斜视病因的必要措施，尤其对后天性麻痹。
2.眼位检查
观察眼位是对各种类型斜视最有用的初步检查。
3.眼球运动检查。
4.代偿头位的检查。
5.遮盖共同试验
又称遮盖协同运动试验，是根据Hering法则即等量的神经冲动同时到达配偶肌而设计的一种定性检查法，用以区别两眼分别注视时斜视度的变化及两眼运动功能是否协调，也可确定原发和继发偏斜。
6.复像检查与分析
复视检查的目的，一是判断麻痹肌，二是判断疾病恢复的程度和治疗效果，可与客观检查的眼位及眼球运动相印证。
7.歪头试验
用以鉴别斜肌和直肌麻痹的一种简便检查方法。
8.单眼和双眼注视野检查
单眼注视野检查和双眼注视野检查都是利用弧形周边视野计对1条或1组配偶眼外肌进行的定量运动检查，也是一种通过患者主觉来判断麻痹性斜视的方法。
9.被动运动试验
被动运动试验又称Dunnington-Berke牵引试验、眼球转动牵引试验、强迫转眼试验、牵拉试验等，是一种鉴别粘连性、麻痹性或痉挛性眼球运动障碍的试验。本法还应作为共同性斜视和非共同性斜视术前的一种常规检查。
10.垂直肌肉麻痹的几种简易诊断法
包括：①Parks三步检查法；②Schwarting三点试验；③Helveston二步检查法；④Urist三步检查法。
11.Hess屏与Lancaster屏检查法
（1）Hess屏检查法是用以协助检查两眼球运动时神经兴奋的相对状态，可查出功能不足的肌肉（麻痹肌）及功能过强的肌肉，是一种具有定量意义的检查方法。
（2）Lancaster屏检查法测量移位度数，即为斜视的实际偏斜度。
12.斜视度测定
斜视的定量检查对于观察病情变化、设计手术以及评价手术效果都是非常重要的。
（1）角膜映光法。
（2）视野计测量法又称周边弧形视野计斜位测量法，即利用视野计弧上的度数以测定斜视度的方法。
（3）三棱镜加遮盖法放置三棱镜时，底向麻痹肌作用的方向，尖向斜位方向。如同时有水平和垂直斜位，应分别进行三棱镜消除，且分别测出第一斜视角和第二斜视角。
（4）三棱镜加Maddox杆法。
（5）三棱镜消除复像法对主觉有复视的麻痹性斜视患者可用三棱镜消除复像。
（6）同视机测定法同视机是斜视定性和定量检查的最常用仪器，利用同视机测定自觉斜角和他觉斜角，是诊断麻痹性斜视、观察疗效及手术前后最常用的检查方法。
13.旋转斜度的检查
是用眼底照相机拍摄的眼底照片，测量视盘几何中心至黄斑中心凹的距离和中心凹至视盘中心水平子午线的垂直距离，计算视盘-中心凹角，根据此角的大小和中心凹的位置可测出旋转斜度。
14.双眼视功能检查
检查双眼单视功能的方法有：Worth四点灯法、后像法、角膜缘牵引法、三棱镜检查法、线状镜法和同视机检查法，立体视觉检查的有“立体图”检查法等。
15.肌电图描记法
检查时，用一个同心针电极刺入肌肉内，经放大器放大后用示波器显示肌肉活动时产生的电位变化，并可通过摄影留做永久记录。其电位一般在20～300μV，波形为双相棘波。时相较短，约0.5ms，频率可高达350周/秒。肌电波无静止相，在眼球休息状态时也有动作电位，只在沉睡时和麻醉等情况下才消失。
16.扫视运动检查
扫视运动的检查是采用眼电图（EOG）或眼震电图（ENG）来记录扫视运动的幅度，以判断眼外肌的肌力。
17.眼外肌超声活体检查
18.CT扫描
五 诊断
根据患者的发病情况、临床表现和眼科检查，容易做出麻痹性斜视的诊断。
1.颅内疾病及外伤史。
2.眼位不正，双眼向麻痹肌方向转动时斜视角加大，第二斜视角大于第一斜视角。
3.复视。
4.患眼向麻痹肌方向转动时，出现不全或完全受限，并有代偿性头位偏斜。
5.复像检查、同视机检查可确定何眼外肌麻痹。
六 治疗
对原因不明者，可试用抗生素及皮质激素治疗。支持疗法：口服或肌注维生素B1、B12及三磷酸腺苷等，以助神经功能恢复。局部可行理疗，如超声波、音频电疗，以防麻痹肌萎缩。也可试行针刺疗法。治疗中一般都应持续遮盖单眼，防止复视的困扰。遮盖必须双眼轮换进行，防止双眼视功能恶化。病因已消除，或确知病变已不再恢复或进行者，可行三棱镜矫治或手术矫正。
七 预防
预防儿童斜视重在消除引起斜视的条件，尽量使孩子不要注视近距离及同一方向的物品。如果发现孩子在4个月时已有斜视，可试用以下简单方法调节：如是内斜，父母可在较远的位置与孩子说话，或在稍远的正视范围内挂些色彩鲜艳的玩具，并让孩子多看些会动的东西。
