斜视性弱视_Xie Shi Xing Ruo Shi

一 概述

斜视性弱视是由于当人的双眼视轴平行，维持双眼黄斑中心凹注视，才能产生双眼单视觉功能。复视和混淆视均给患者带来极度不适，视中枢就主动抑制斜视眼黄斑输入的视冲动，长期会导致弱视发生，称之为斜视性弱视。斜视性弱视是视觉发育敏感期异常视觉经验所导致的以空间视力（中心视力、空间定位能力、对比敏感度）损害的一组视力不良综合征。据统计，40%～60%儿童因斜视、屈光参差治疗不及时而发展成弱视。

二 病因

开始由于斜视双眼看同一个景物时会出现复视。为了消除复视引起的视紊乱现象，斜视眼视网膜黄斑中心凹产生冲动被视中枢反馈抑制，久而久之形成了弱视。因长期斜视造成异常视网膜对应，形成旁中心注视。

三 临床表现

患者有斜视或曾有过斜视，同时伴有弱视，但无眼底异常。目前认为这是因为斜视引起复视和视觉紊乱使患者感到极度不适，大脑视皮质主动抑制由斜眼黄斑传入的视觉冲动，该眼黄斑部功能长期被抑制，形成了弱视。这种弱视是斜视的后果，是继发的、功能的，因而是可逆的，预后是好的。但偶有少数原发性者即使在积极治疗下视功能改善也不显著。

疾病特点：

1.内斜比外斜的弱视发生率高；内斜视发病较早，常发生在双眼单视功能形成之前，所以弱视易发生。外斜视一般发病较晚，斜视眼黄斑抑制较轻，一旦斜视被矫正之后易恢复双眼单视功能。这种弱视是斜视的后果，是继发的、功能性的，因而是可逆的，预后较好。但斜视发生得越早，弱视程度越深，如不及时治疗，治愈的可能性就很小。

2.恒定性斜视比间歇性斜视弱视发生率高。

3.斜视是弱视的原因，弱视是结果，是功能性的，是可逆的。尽早矫正斜视是弱视治愈的关键措施。

4.斜视发生的越早，持续时间越长，弱视的程度越深。一般发生在3岁前的斜视性弱视，不易治愈。

5.单眼斜视易发生弱视，单眼斜视持续时间越长，弱视程度越深。而交替性斜视由于两眼存在交替注视和交替抑制，其抑制是暂时的，故不易形成弱视。

四 检查

（一）病史

1.时间：发病越早，产生弱视的可能性越大。

2.诱因：发热、惊吓、外伤、营养不良等。

3.症状：眼位偏斜、复视、单眼畏光、歪头视物或侧视。

4.个人史：生育情况、有无产伤、缺氧。

5.家族史：约四分之一有家族史。

（二）视力

远视力、近视力、正前方视力、代偿头位视力。

（三）眼肌检查

1.眼位

（1）角膜映光法：距离33cm，三点成一线。简便，误差大。

（2）遮盖法：①交替遮盖—判断有无隐斜，定性检查。②单眼遮盖去遮盖—鉴别显斜和隐斜，定量检查；观察第一、二斜视角是否相等；判断主导眼。

（3）同视机检查：测定斜视角及双眼三级视功能，可准确检查水平斜视、垂直斜视、旋转性斜视，定性定量。

正常融合点：0～+5°。融合范围：集合范围+25°～+35°。分开范围-4°～-8°。

立体视：60〞弧。

水平斜视：检查正前方和水平各转15度。

垂直斜视：检查正前方和水平、垂直各转15度，九方位。

AV现象：检查正上方和正下方各转25度。

（4）三棱镜检查：正常人看近-8Δ外隐斜，看远+5Δ内隐斜。

正常视网膜对应者：三棱镜+马氏法，主观检查。

异常视网膜对应者：三棱镜+遮盖法，客观检查。

分别检查：左、右眼注视斜视度； 看远、看近斜视度；裸眼、戴镜斜视度。

2.眼球运动

单眼运动：检查眼球运动的代偿功能情况。

双眼运动：判断双眼一组配偶肌的协调情况（九个诊断眼位）。

3.AV现象

同视机在上转25°和下转25°时，V征≥15Δ，A征≥10Δ。

4.双马氏杆

旋转性斜视的定量检查。

5.复视像检查

新鲜麻痹性斜视的定性检查，三步法。

（1）复视性质：同侧？交叉？水平？垂直？

（2）何方向物像分离最大？

（3）周边物像属何眼？

6.黑斯屏

红绿互补原理，图形缩小，肌力不足；图形扩大，肌力亢进.

7.视野计法

用于眼球震颤检查头位扭转角，设计手术量。

（四）屈光检查

所有斜视、弱视均查。

散瞳：14岁以下的内斜、10岁以下的正位眼，1%阿托品点双眼三天，检影验光。10岁以上的正位眼、外斜，托品酰胺点双眼三次。

检查：眼位、屈光间质、眼底、注视性质，（中心注视、旁中心注视）。

（五）线状镜检查

了解视网膜对应关系。

（六）三棱镜耐受试验

用于眼球震颤和垂直斜视，观察代偿头位的改善情况，设计手术量（耐受多少设计多少）。

（七）牵拉试验

1.判断有无复视。

2.主动收缩：判断肌肉是完全麻痹？部分麻痹。

3.被动牵拉：判断肌肉是麻痹？拮抗肌挛缩，限制因素造成的斜视。



五 诊断

斜视性弱视的特点：

1.内斜比外斜的弱视发生率高；

2.恒定性斜视比间歇性斜视弱视发生率高；

3.斜视发生的越早，持续时间越长，弱视的程度越深。一般发生在3岁前的斜视性弱视，不易治愈。

4.斜视是弱视的原因，弱视是结果，是功能性的，是可逆的。尽早矫正斜视是弱视治愈的关键措施。

单眼斜视是导致弱视发生的主要原因之一，单眼恒定性斜视、内斜视和水平斜视较间歇性斜视、外斜视、垂直性斜视更易导致弱视发生。

六 治疗

1.配戴矫正眼镜

对于伴有内斜视的远视患儿，配镜度数首先从矫正眼位角度考虑，其次才是矫正视力。对于内斜视中调节过强的患儿，可以过矫+1.00D左右。伴有外斜视的远视患儿，配镜度数以达到最好矫正视力的最低度为宜，+3.00D以内者可以不戴镜。对于伴有内斜视的近视患儿，配镜度数以达到最好矫正视力的最低度为宜。对于伴有外斜视的近视患儿，配镜度数应以尽量提高矫正视力的前提下，配足度数或适当过矫。

2.弱视训练

（1）遮盖疗法  是治疗儿童弱视最简单、最经济、最有效的方法之一。用遮盖疗法治疗弱视已经有250多年的历史了，直到今天，它依然是治疗弱视的首选方法，也是最省钱、最有效的方法。遮盖疗法是遮盖视力好的一只眼，强迫视力差的弱视眼看东西，给予弱视眼独立使用的机会，促使弱视眼视力逐渐提高。

1）单眼严格遮盖法：适用于屈光参差性弱视和斜视性弱视患儿。

2）双眼交替遮盖法：适用于屈光不正性弱视和单眼斜视性弱视。

3）半遮盖法：适用于弱视眼视力上升到0.7以上的患儿。

4）短小遮盖法：适用于弱视眼视力已恢复正常但仍低于健眼者，为巩固疗效，可在做作业或看书时遮盖健眼，平时不遮盖。

（2）后像疗法  是弱视治疗的一种常用方法。它是根据人的视网膜被强光照射后可形成一个后像，产生后像的过程可使眼底黄斑区的抑制得到不同程度的消除而使视力提高这一原理设计的。作用有两方面：纠正偏心固视、提高视力。中心凹经过后像法刺激，使其机能比周边部处于优势状态，形成强制的恢复机能作用，也由于后像的位置可使其感知视空间的正确方向。对于偏心注视者，可以此作空间注视训练，使生理的注视方向及中心固视再建立起来，进行大脑、手、眼协调空间知觉训练及中心固视训练方法为：自觉后像后，令患者用指示棒指出眼前30cm白色屏上后像位置，并使其向白色屏上十字中心移动，即将自觉的视线进行以中心窝外返回中心凹空间位置的训练，以矫正偏心注视，其后可增大距离，强化效果。有时可一时出现单眼复视，这是新、旧固视点的斗争，直到新固视点形成优势。

（3）红色滤过片法  红色滤光片法的适应证为旁中心注视性弱视。这种方法是根据视网膜的生理特性设计的。黄斑中心窝仅含有锥体细胞，由中心窝向周边移行时，锥体细胞急剧减少，杆体细胞逐渐增多。锥体细胞对红光敏感，而杆体细胞则不敏感。具体方法是遮盖健眼，在弱视眼的镜片上贴上一张红色滤光片（通过光线的波长是6400纳米），通过滤光进入眼内的光线是红光，中心窝对红色刺激非常敏感，长期应用之后，能够提高中心窝的视力。旁中心注视就会逐渐变为中心注视。此时去掉红色滤光片，继续应用遮盖疗法治疗弱视。这种方法应用范围很小，这类旁中心注视弱视眼的视力往往低于0.4，在弱视眼前加上红色滤光片之后，视力会进一步降低，再遮盖健眼，患儿的活动会出现困难，所以患儿不容易接受这种疗法，重度弱视（矫正视力低于0.1）也不适合采用这种治疗方法。

（4）海丁格刷  刺激黄斑细胞发育，提高黄斑视功能。光刷治疗仪是基于瞬间海丁格氏刷效应。当治疗者通过一块旋转的蓝色偏光玻璃板，注视强光时，可以持续看到刷状效应。光刷效应只出现在黄斑中心凹上，因为中心凹是视觉最敏感区。光刷疗法既可用于旁中心注视弱视眼的治疗，也可用于异常视网膜对应的治疗。光刷治疗首先用同心圆画片，令患儿注视画片，先使其看到光刷效应：光刷颜色比周围背景略深，呈紫蓝色，并且在慢慢地旋转。由于整个视场的背景是兰色，以患儿能看到“光刷”后，可逐渐缩小可变光栏直经，强迫弱视眼从旁中心注视逐步转移到相对中心注视，直至中心注视。当患儿能在同心圆画片和圆圈内看到“光刷现象”时，说明其注视点已移动到黄斑部3°以内。这时可改用飞机画片，患儿可能看到飞机螺旋桨在转动，其注视点已移到中心凹。由于患儿对飞机螺旋桨转动的注视兴趣提高，可以提高与巩固疗效。

（5）压抑疗法  应用阿托品等散瞳药物，将健眼瞳孔散开，强迫患眼注视。适用于深度弱视和不能坚持遮盖的患儿，无需遮盖，易接受，利于提高视力，但疗程长，费用高，效果在儿童不如遮盖疗法。

（6）精细目力训练法  由于幼儿的眼球在发育期间，眼底黄斑部中心凹的视神经细胞得不到足够清晰的物象的刺激，影响了它的发育，而失去了对精细空间分辨的能力，引起视觉紊乱，从而形成弱视，弱视儿童进行精细目力训练是就是有意识的强迫弱视眼专注某一细小目标，使其弱视眼中被抑制的感光细胞受到刺激，解除抑制，从而提高视力。

（7）视觉刺激疗法  适用于中心注视及中低度弱视，无需遮盖，疗程短，有图画游戏，每次15分钟，每日1～2 次，也可用于旁中心注视，易接受，但对旁中心注视效果差，有眼球震颤者无效。患儿在电脑屏幕上或者弱视治疗仪上可以看到有一个旋转的光栅，让儿童遮闭健眼注视黑白高对比转动条纹背景下的精细图案，在大脑的支配下，用手精心描图，达到手脑眼协调训练的目的。在描绘或点击趣味图案的过程中，由于弱视眼既在各方位上受到不同空间频率的刺激，又受到有对比度的光栅刺激，更容易使视觉神经兴奋，使视觉神经轴突得到活化，迅速恢复视功能，建立立体视觉。

3.手术治疗

1～3岁内发生的斜视如果在配戴矫正眼镜后仍残留内斜视，可以考虑手术矫正斜视，有利于儿童弱视的治疗和双眼视觉功能的健全与完善。3岁以上经过弱视训练或治疗后，视力已恢复正常，可以考虑手术矫正，有利于巩固正常视力，并建立并完善双眼视觉功能。发生在新生儿时期的斜视，应当积极争取早期手术，在1～1.5周岁内完成手术为宜。新生儿斜视的早期手术，对于建立双眼视觉和防治弱视意义重大。^[1-3]

参考资料：

[1]斜视性弱视发病机制的研究进展，国际眼科杂志，2006，06（05）.

[2]斜视性弱视手术后视功能恢复情况的短期疗效研究，国际眼科杂志，2009，09（09）.

[3]不同类型及程度弱视患儿的立体视觉现状评价，2009，27（11）.