玻璃体及视网膜脱离手术所致青光眼_Bo Li Ti Ji Shi Wang Mo Tuo Li Shou Shu Suo Zhi Qing Guang Yan

一 概述

玻璃体及视网膜脱离手术所致青光眼在术后第1天即可发生，多为急性眼压升高，也可发生在术后半年以上，表现为隐匿性或慢性的眼压升高。患者可有恶心、呕吐、眼部疼痛、一般无虹视。视力可仅有光感甚至无光感，眼睑肿胀，眼部充血。

二 病因

与玻璃体及视网膜的手术方式和操作技巧相关。玻璃体和视网膜脱离手术后青光眼的发生主要原因是房水流出受阻，可分为2个方面：房水循环路径的扰乱和手术应用的辅助材料的影响。二者均可导致眼压升高。


三 临床表现

多于术后第1天下午出现急性眼压升高，症状和原发性急性闭角型青光眼相似。有时被认为是视网膜术后的炎症反应，尤其容易与全麻术后反应相混淆。一般多因角膜水肿不能看清眼底时始发现眼压升高。患者可有恶心、呕吐、眼部疼痛、一般无虹视。视力可仅有光感甚至无光感，眼睑肿胀，眼部充血，角膜上皮水肿或后弹力层皱褶，前房浅或正常，房角开放或关闭。用压平式眼压计或Tono-pen眼压计测量眼压升高≥22mmHg可以帮助鉴别诊断。硅油或膨胀气体填充术后的早期就可发生青光眼，往往在手术结束后几个小时以内，可以是一过性的眼压升高或持续高眼压。硅油填充术后早期在无晶状体眼可发现6点虹膜周切孔被渗出膜封闭，瞳孔区一层致密膜形成，也可见瞳孔散大，硅油充满前房。晚期则表现为硅油乳化、房角粘连或虹膜红变，眼底特征性的青光眼视盘病变，眼压持续升高等。

四 检查

1.应用Tono-pen或压平式眼压计进行眼压测量；

2.B超检查可明确玻璃体状态以及视网贴敷等情况；

3.虹膜角膜角镜检查病史及临床表现可以明确诊断。

五 诊断

根据手术病史及临床表现可以明确诊断。

六 治疗

1.药物治疗

睫状体前旋引起的闭角型青光眼在大部分病例用药物能有效地治疗。术后前房变浅或部分变浅，眼压升高，应立即滴用强力的睫状肌麻痹药阿托品，而不用缩瞳药，因其可使睫状肌收缩、睫状体充血而加重病情。局部或全身使用皮质类固醇或非甾体抗炎药有利于减轻睫状体水肿，减轻眼部炎症和充血，防止周边虹膜前粘连。同时局部滴用抗青光眼药如β受体阻滞药、α₂受体激动药、碳酸酐酶抑制药，必要时可口服碳酸酐酶抑制药和静脉滴注高渗脱水药以快速降低眼压。经过治疗一般于1～4天（68%）或1周内（84%）脉络膜脱离变平，前房深度逐渐恢复，房角重新开放，眼压自然下降。对经用最大耐受剂量的降眼压药物，高眼压仍持续1周或1周以上者，应尽快手术治疗。

术后眼压观察和处理原则：术后不同时间内测量眼压，眼压<25mmHg，抗炎治疗并观察；眼压在25～30mmHg，需局部滴用抗青光眼药；如果眼压31～40mmHg，采用2～3种局部抗青光眼药物或加口服碳酸酐酶抑制剂；眼压>40mmHg，则必须加用碳酸酐酶抑制药和高渗脱水药治疗。

玻璃体和视网膜脱离手术后常常伴有较明显的炎症反应，发生青光眼时，选用局部抗青光眼药不宜滴用前列腺素衍生物类降眼压，因为该类药物可以加重炎症反应恶化病情。另外，这类抗青光眼药对于房角完全关闭的青光眼无效。

2.手术治疗

在药物治疗无效时，或无法通过药物治疗来解除青光眼的患眼，应及时采用手术方法处理。在膨胀气体填充术的病例首先可作穿刺放出部分填充气体，如无效也可考虑做玻璃体和前房穿刺放液。在无晶状体眼如有纤维渗出膜造成的瞳孔阻滞，可施行激光切开或手术切除来解除。硅油引起的青光眼一般需要手术干预，首选硅油部分取出术。

较严重的玻璃体和视网膜脱离手术后青光眼往往需施行滤过性手术，对难治性青光眼，房水引流物植入术是一较为理想的滤过性手术。目前常选择带有压力调控的引流物，又称为青光眼减压阀，房水通过一根开口插入前房的硅胶管引流到缝置于赤道部巩膜上的引流盘处，再由眼眶内组织吸收。青光眼减压阀置入手术尤其适合于这一类的青光眼，其成功率远高于小梁切除等滤过性手术。

睫状体破坏性手术是最后的治疗选择，尤其是还残留视功能的患眼。目前常用的手术方式有睫状体冷凝和激光睫状体光凝术。应注意控制睫状体的破坏量，以免造成眼球萎缩的严重后果。