儿童急性中耳炎_Er Tong Ji Xing Zhong Er Yan

一 概述

急性中耳炎（Acute Otitis Media, AOM）是中耳黏膜的急性炎性疾病，是最常见的儿童感染性疾病。为48小时内突然发作的中耳炎症感染。分为急性分泌性中耳炎和急性化脓性中耳炎。

二 病因

AOM的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和黏膜炎莫拉菌：其中从25%～50%的AOM患儿中耳积液中发现肺炎链球菌，15%～30%流感嗜血杆菌，而黏膜炎莫拉菌为3%～20%；也有少数病例由病毒单独感染引起，约为5%～15%；还有1%～15%的病例报道未发现病原体，这可能是早期文献报道中病毒感染的病例。

三 临床表现

AOM的患儿一般表现为迅速发作的症状和征象，如耳痛（婴儿表现为撕扯自己的耳朵），1岁以内婴儿则表现为易激怒、耳漏和（或）发热。有些前瞻性的研究结果显示，90%的AOM患儿可出现前述表现，同时，72%没有患急性中耳炎的急性上呼吸道感染患儿也具有这些临床特征。除了耳漏外，其他表现均是非特异性的，常和单纯病毒性上呼吸道感染的表现重叠。上呼吸道感染的其他症状如咳嗽、出现鼻腔分泌物或鼻塞，经常先于或伴随急性中耳炎发生，也是非特异性的。病史亦不能单独作为急性中耳炎的诊断指标，尤其是那些较小的儿童。

四 检查

常规体格检查及耳鼻咽喉专科检查，包括血常规、耳内窥镜检查、纯音测听及声阻抗，部分患儿行颞骨薄层CT扫描。

五 诊断

对AOM的确诊须满足三个标准：迅速发生的病史，中耳渗液的存在，以及中耳感染的症状和征象。中耳渗出通常可以由鼓气耳镜来确诊，同时可由鼓室压力图和（或）声反射来辅证。鼓膜穿刺抽出液体或鼓膜穿孔导致的外耳道渗液均可直接证明中耳的渗出。

婴幼儿AOM诊断困难的因素包括：外耳道耵聍难以取出导致的观察困难；外耳道窄，无法配合完成鼓气耳镜和鼓室导抗的测量。最难以确定的是中耳积液是否存在。

六 鉴别诊断

最主要的困难是对分泌性中耳炎和急性中耳炎的鉴别。分泌性中耳炎更为常见，有时合并病毒性上呼吸道感染，可以是急性中耳炎的发作序曲，也可以是其发作后遗症。如果将两者混淆，则会造成抗生素的不必要使用。

七 治疗

1.观察

对单纯的AOM，在年龄、病情和随访依从性的情况下，可不使用抗生素进行观察，对合适的患儿推迟48～72小时进行抗生素治疗。对于伴有高危因素的患儿，如解剖异常（唇腭裂等）、遗传异常（Down综合征等）、免疫缺陷及植有人工耳蜗等，30天内复发的急性中耳炎和潜在慢性中耳炎的急性发作者，以及随访困难者，应及时治疗。

症状持续或恶化时及时予以抗生素。病情不重是指轻微耳痛，在过去24小时内体温低于39℃。病情严重是指中到重度耳痛，发热超过39℃。一般在观察48～72小时后症状无改善或出现症状恶化时，应该考虑予以抗生素。患儿父母对病情程度有疑问时，必须保证复诊。

2.抗生素治疗

抗生素首选阿莫西林。一线治疗的选择应基于可能出现的微生物族和预期临床效果。对于AOM患儿一线使用阿莫西林是由于其足量使用时对于最常见的易感菌—肺炎球菌具有广泛的有效性，同时安全、抗菌谱窄、成本低、口感易接受。

对于病情严重的患儿（发热超过39℃或更高，以及中到重度耳痛），以及感染了β内酰胺酶阳性的流感嗜血杆菌和黏膜炎莫拉菌的患儿，须使用阿莫西林-克拉维酸钾。

如果青霉素耐药，同时非Ⅰ型变态反应者（荨麻疹）等，可以使用广谱头孢类抗生素（头孢呋辛等）。如果呈现Ⅰ型变态反应，可以使用阿奇霉素或克拉霉素等。其他备选抗生素还有大环内酯类药物。而已知或推测为青霉素耐药的肺炎链球菌感染患儿，可使用克林霉素分3次顿服。呕吐或无法耐受口服药物的患儿，静脉抗生素首选头孢三嗪。

如果AOM症状持续，建议使用鼓膜穿刺以进行细菌学诊断。如果鼓膜穿刺难以进行，同时感染对青霉素耐药肺炎链球菌的患儿，可使用克林霉素。如果仍然无效，则必须进行鼓膜穿刺，行革兰染色、细菌培养和药敏试验，根据进一步检查的结果指导治疗。

AOM的确切治疗周期尚不明确。对于年幼患儿和病情严重的患儿，推荐标准治疗10天。对于6岁以上病情轻到中度患儿，则适用5～7天的疗程。

如果患儿出现临床改善，可根据AOM的一般病变进程进行随访。急性感染症状过后通常会有持续的中耳积液，一般不需要积极的治疗手段。

八 预防

在婴幼儿时期，改善婴儿护理中心的护理模式可以减少呼吸道感染的发生率，从而可以显著减少复发性AOM的发病率。最初6个月的怀抱式哺乳似乎可以预防AOM早期症状的进展，要尽量避免仰卧式奶瓶哺乳，在孩子6～12个月时，避免镇静剂的应用及避免接触二手烟，均可有效减少婴幼儿AOM的发生。