化脓性中耳炎_Hua Nong Xing Zhong Er Yan
一 概述
中耳炎的分类方法很多，至今尚无统一意见，主要分为急性化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎，本病主要是指慢性化脓性中耳炎。我国常用的分类方法，是根据中耳炎的病理生理及其临床特点，将慢性化脓性中耳炎分为“单纯型、骨疡型和胆脂瘤型”三型，骨疡型和胆脂瘤型可能导致颅内、外并发症，危及生命。
近年来，随着颞骨病理学、影像学及耳显微外科研究取得的的进展，以及对胆脂瘤发病机制的深入研究，目前认为，中耳胆脂瘤应列为独立的疾病。2004年由《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》在西安主持制定了我国的中耳炎分类法：①急性中耳炎：包括急性非化脓性中耳炎、急性化脓性中耳炎、急性坏死性中耳炎和急性乳突炎。②慢性中耳炎：包括慢性非化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎（含乳突炎）。③胆脂瘤中耳炎（不含先天性中耳胆脂瘤）：后天性原发性胆脂瘤和后天性继发性胆脂瘤。④中耳炎后遗症：鼓膜穿孔、粘连性中耳炎和鼓室硬化。
二 病因
1.急性炎症迁延不愈
急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒性强，患者的抵抗力低，病变迁延至慢性，此为常见原因。
2.咽鼓管功能异常
咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定的关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚。
3.病变严重、深达骨质
急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重。
4.邻近器官病变
鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。
5.机体抵抗力下降，免疫能力低下
急性传染病，合并有慢性病，或营养不良及贫血等，如猩红热、麻疹、肺结核等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎演变为慢性中耳炎。
三 临床表现
1.耳部流脓
间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多，可伴有耳痛。脓液性质为黏液性或黏脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。
2.听力下降
患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。
3.耳鸣
部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。
4.眩晕
一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。
四 检查
1.耳部检查
鼓膜穿孔是最常见的体征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就难以愈合。鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部，也可两者均受累。不同部位的穿孔，往往与中耳炎的形成机制和预后有一定关系。
2.听力学检查
表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。
3.影像学检查
颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查，可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态，中耳的各个部位及病变的范围。
五 诊断
CT扫描是确定中耳疾病的首选影像学查方法。慢性化脓性中耳炎在临床上有患耳流脓、听力下降及头痛眩晕等症状,并常伴有鼓膜穿孔。CT上单纯型及骨疡型化脓性中耳炎常表现为鼓室、鼓窦内斑片状、索条状阴影、附壁带状阴影及软组织肿块,或局限或为鼓室内肌键韧带分隔限制,常可见鼓室内有气液平征象。肉芽肿型和胆脂瘤型中耳炎具有以下共同CT征象：①异常软组织影，其形态为团块状影,软组织团块状充盈鼓室或鼓窦,范围较局限的均为胆脂瘤型；其形态为片网状,呈不规则片状、分散的网状、条索状在听小骨周围环绕或分布在鼓窦及鼓窦入口处,此表现均为肉芽肿型。②骨质破坏。听骨破坏、移位,表现为残缺、碎点状或全部消失。
六 治疗
1.治疗原则
治疗原则为控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。
2.病因治疗
积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。
3.药物治疗
根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者耳道局部用药，可用3%的过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身症状，需全身应用抗生素。
4.手术治疗
常用的手术术式：
（1）单纯乳突切除术
（2）经典乳突根治术
（3）改良乳突根治术
（4）乳突切除伴鼓室成形术 ①完壁式乳突切除伴鼓室成形术。②开放式乳突切除伴鼓室成形术。③乳突切除术后外耳道重建和鼓室成形术。
（5）上鼓室切开术 中耳乳突手术的最重要的目标：一是彻底清除病变，减少炎症或胆脂瘤残留或复发的机会。二是通畅引流，由于在中耳手术中，咽鼓管、上鼓室的前后峡以及鼓窦入口是决定中耳通气系统的三个重要的关键部位，因此在术前和术中需要特殊评估上述三个部位的病变情况。三是功能重建，包括听力重建和外耳道后壁的重建。
目前中耳炎手术在术式的选择上形式多样，各家意见不一。每种术式都有各自的优点和缺点，需要结合患者个体的情况，包括乳突发育情况、病变范围，听力损失情况，咽鼓管功能，患者的经济条件，术后随诊的依从性等进行综合的考虑和决策。
