肺栓塞和肺梗死_Fei Shuan Sai He Fei Geng Si
一 概述
肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
在肺栓塞基础上进一步发生肺组织坏死者，即称为肺梗死（pulmonary infarction）。
二 病因
（一）主要原因
血栓是最常见的肺栓子。70%～95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主。其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起。静脉血栓形成的条件是血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。
（二）高危因素
1.年龄因素
尸检资料表明，PE的发生年龄多在50～65岁，儿童患病率约为3%。而60岁以上可达20%。90%致死性PE发生在50岁以上。在女性20～39岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍。
2.活动减少
因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因，致使长期不适当的卧床，或健康人平时肢体活动减少，降低了静脉血流的驱动力，导致血流淤滞，深静脉血栓形成。
3.静脉曲张和血栓性静脉炎
肺动脉造影和肺灌注扫描显示，51%～71%的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE。因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者，由于各种原因，一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多，栓子脱落而发生PE。
4.心肺疾病
25%～50%的PE患者有心肺疾病，特别是心房颤动并伴有心衰的患者最易发生。
5.创伤
15%的创伤患者并发PE，其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生PE；此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE，可能因为受伤组织释放某些物质，损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。
6.肿瘤
许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。
7.妊娠和避孕药
服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高4～7倍。有报道静脉输注雌激素者亦可诱发PE。
8.其他原因
肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊虫病等。
三 临床表现
PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。
1.症状
PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。但应与急性冠脉综合征（acute coronary syndrom，ACS）或主动脉夹层引起的胸痛相鉴别。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的惟一症状。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但有时却是急性PE的惟一或首发症状。PE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。
2.体征
主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要。
四 检查
1.动脉血气分析
血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。
2.血浆D二聚体
急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，而对确诊PE无益。
3.心电图
急性PE的心电图表现无特异性。不完全性或完全性右束支传导阻滞。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40%的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。
4.超声心动图
在提示诊断、预后评估及排除其他心血管疾患方面有重要价值。
5.胸部X线平片
PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征等。
6.CT肺动脉造影
CT可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围，是诊断PE的重要无创检查技术，但其对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。联合CT静脉和肺动脉造影可使PE诊断的敏感性增强。但CT静脉造影明显增加放射剂量，对于年轻女性需慎重。加压静脉超声成像（compression venous ultrasonography，CUS）与CT静脉造影对DVT（深部静脉血栓）患者的诊断价值相似，建议采用超声代替CT静脉造影。
7.放射性核素肺通气灌注扫描
典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损，在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。
8.磁共振肺动脉造影（MRPA）
直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，适用于对碘造影剂过敏者。
9.下肢深静脉检查
PE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。
五 诊断
PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高。结合我国实际情况，我们推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。
1.临床可能性评估
根据既往病史和心率等症状对患者的临床可能性进行评估，评估患PE的可能性高低。
2.初始危险分层
对急性PE的严重程度进行初始危险分层以评估PE的早期死亡风险。根据患者当前的临床状态可以分为高危PE和非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。
（1）伴休克或低血压的可疑PE属可疑高危PE，随时危及生命，首选CT肺动脉造影明确诊断。如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查，以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。
（2）不伴休克或低血压的可疑PE属非高危PE，首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略。
六 鉴别诊断
应与肺栓塞和肺梗死鉴别的疾病主要有急性心肌梗死，冠状动脉供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不张，哮喘，夹层动脉瘤，原发性肺动脉高压和癔症等。
七 治疗
高危PE患者，一旦确诊，迅速启动再灌注治疗。
非高危患者，根据其临床症状可分为中危和低危患者。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危。
1.血液动力学和呼吸支持
急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量。
在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。如去甲肾上腺素，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。
血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低，应慎用。
PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。通常在吸氧后逆转，故应进行机械通气。
2.抗凝
急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE（静脉血栓栓塞）复发。
（1）肠外抗凝剂 对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂。肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用但应根据患者的临床表现来选择使用。
（2）口服抗凝药 急性PE患者应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予。常用的口服抗凝药有：华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最为常用。
3.溶栓治疗
（1）常用药 我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）两种。
（2）禁忌证 ①绝对禁忌证 出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或者头部损伤等。②相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作发作；口服抗凝药应用；妊娠，或分娩后1周；近期曾行心肺复苏等。
（3）溶栓时间窗 在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗，能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。
4.外科血栓清除术
5.经皮导管介入治疗
介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。
6.静脉滤器
不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（Ⅲ，A）。在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入（Ⅱa，C）。
7.早期出院和家庭治疗
不良事件风险低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治疗。
