选择性缄默症_Xuan Ze Xing Jian Mo Zheng

一 概述

选择性缄默症（SM）是一种精神障碍，是患儿在某些需要言语交流的场合持久地"拒绝"说话，而在其他场合言语正常为特征的一种临床综合征。SM是一种少见疾病，多在3～5岁起病，女孩比较多见。世界卫生组织疾病分类-10（ICD-10）将SM定义为具有正常或接近正常言语或语言能力的儿童，在某些特定场合明显由于情绪因素导致言语能力丧失，强调感情障碍是引起SM的重要病因基础。

随着社会压力增加、社会矛盾增多、社会流动性加大、家庭问题和家庭矛盾增多，引发SM的因素增多，国内SM患儿不但存在，还有增多趋势。

二 病因

本症一般无脑器质性原因。目前认为因精神因素作用于具有某些人格特征的儿童而产生，可能与以下几个原因有关：

1.性格特征

患儿病前往往具有敏感、胆小、害羞、孤僻、脆弱、依赖等性格特征，患儿的父母常有人格异常和精神障碍。

2.发育成熟延迟

患儿虽然已经获得语言功能，但开始说话的时间比正常儿童明显延迟，且常常伴有其他语言问题。还常伴有功能性遗尿、功能性遗粪等其他发育性障碍，其中部分患儿的脑电图表现为不成熟脑电图及其他异常变化。

3.心理社会因素

患儿早年常有情感创伤的经历，如家庭矛盾冲突、父母关系不和、父母分居离异、父母虐待儿童、家庭环境突变等，有些患儿就是在家庭环境变迁或一次明显的精神刺激后发病。

三 临床表现

1.本症大多于3～5岁起病，女孩多见，主要表现为沉默不语，甚至长时间一言不发。但这种缄默有选择性，即在一定场合下讲话，如在家里或对熟悉的人讲话，而在另一种场合就不讲话，如在幼儿园或对陌生的人。

2.少数患儿正好相反，在家里不讲话而在幼儿园里讲话。缄默时与其他人交往，可用做手势、点头、摇头等动作来表示自己的意见，或用"是"、"不是"、"要"、"不要"等最简单的单词来回答问题。待学会写字后，偶尔也可用写字的方式来表达自己的意见。

3.这类患儿在上学前不易被父母发现，患儿不愿与不熟悉的人讲话，常被父母认为是胆小、害羞的缘故。直到上小学以后，表现为不愿回答任何问题，不愿与其他同学交谈，不参加集体活动时才被发现。患儿能照常参加学习，学习成绩好坏不一，部分患儿拒绝上学。

四 检查

SM的准确诊断相当困难，需要一个全面的检查评估，包括神经系统检查、精神心理检查、听力检查、社会交流能力检查、学习能力检查、语言和言语检查以及各种相关的客观检查(如脑电图、头颅影像学、事件反应电位)等，相关检查都是必要的。

五 诊断

诊断依据：

1.在需要言语交流的场合"不能"说话，而在另外一些环境说话正常;

2.持续时间超过一个月;

3.无言语障碍，没有因为说外语(或不同方言)引起的言语问题；

4.由于入学或改变学校、搬迁或社会交往等影响患儿的生活；

5.没有患诸如自闭症、精神分裂症、智力发育迟缓或其他发育障碍等发育或心理疾病。

六 治疗

1.心理治疗

是最早应用、目前仍广泛应用于SM的治疗。心理学家认为SM是一种心理疾患，是社会恐怖症的一种表现类型，躯体或精神创伤是SM的根源，主张精神分析，心理治疗。心理治疗以缓解患儿的内心冲突为主要目的，强调个体化治疗，具体方法有心理暗示、心理辅导、精神分析法、认知治疗等。心理治疗是一个长时间过程，不能证实心理治疗是否真的有效。

2.行为治疗

是心理治疗的一种特殊形式。SM是一种行为障碍，常发生于有社会焦虑症、非常害羞的孩子，因此需纠正行为方式。研究证实行为治疗有显著疗效，新研究显示行为治疗可以帮助患儿调节情绪，克服急躁和焦虑，纠正处理问题的行为模式。常用的方法有正性强化法、负性强化法、脱敏法、录像自我模型法等。

3.家庭治疗

包括家庭教育和家庭游戏。家庭教育目的是改善不健康的家庭环境和家庭关系，给患儿创造一个适宜的家庭环境，减少粗暴的呵斥，增加善意的鼓励，如患儿主动与客人交流包括给以适度鼓励，不强迫患儿说话；邀请患儿的朋友、同学和老师来家中做客，同患儿一起做游戏，让患儿在熟悉的环境中同他们进行交流。不鼓励患儿使用其他的方式交流，诱导鼓励患儿交谈。来客由熟悉到陌生，由少到多，最终，患儿在学校接触到的人都是自己熟悉的人，而忽略学校是一个陌生的环境。

4.学校和社会环境的参与和支持

给患儿创造一个良好的环境，多鼓励患儿讲话，不取笑其言语障碍，不恐吓捉弄等。在学校组成以老师和部分同学为主的帮助小组，告知配合医师治疗的重要性，了解患儿情况及治疗特点，多与患儿交流，不强求患儿言语应答，鼓励患儿各种形式的回应。课堂上最初鼓励患儿参与集体回答，回答人数逐渐减少；鼓励患儿单独和老师交流，提前准备要回答问题，小范围内患儿单独回答，老师或同学言语诱导、提示、配合患儿回答问题，逐渐将范围扩大。

5.药物治疗

SSRI类药物氟西汀用于治疗SM有效。患儿焦虑减轻，症状改善，在公共场合说话逐渐增多，改善程度同年龄成反比，疗效优于心理或行为治疗。一般不把药物治疗作首选，但是如其他方法效果不好，药物治疗可以加入治疗方案。

6.综合治疗

由于SM病因不十分清楚，可能为多因素所致。目前SM治疗多采用综合治疗方案，包括心理治疗、行为治疗、家庭治疗、学校社会支持和可能的精神药物治疗。

七 预后

选择性缄默症预后良好，经过治疗大多数可以在数月至数年内恢复。少部分患儿发展为慢性，部分患儿在青少年和成年时期仍有过度害羞和社会焦虑症表现，在某些社会场合仍有说话不流利，词不达意的表现。