周围动脉栓塞_Zhou Wei Dong Mai Shuan Sai

一 概述

周围动脉栓塞指周围动脉被来自某个部位的血栓或栓子堵塞，继而造成远端发生急性缺血，表现为急性缺血性疼痛和坏死，并直接影响生活的自主性。

二 病因

引起急性周围动脉栓塞的主要原因是动脉栓子（血栓或其他类型栓子），心脏是栓子最常见的来源，合并心房纤颤或二尖瓣狭窄时，左心房血流紊乱，流速减慢，容易形成左房血栓。其他可引起血栓的心脏病包括心肌梗死，心室壁瘤和心肌病；感染性心内膜炎患者的感染性血栓来自二尖瓣或主动脉瓣赘生物；远端的血栓栓子也可以起源于近端主动脉或大动脉病变（如动脉瘤、动脉粥样硬化合并溃疡）。少见情况是静脉栓子经过未闭的卵圆孔或室间隔缺损，进入动脉而引起栓塞。另外，来自钙化瓣膜的钙质碎片、动脉粥样硬化的胆固醇结晶、恶性肿瘤的癌栓及其他异物都可以成为栓子，但极为少见。以下情况可在原位形成动脉血栓，少数的闭塞性动脉硬化的病例可以发生急性动脉栓塞，而闭塞性脉管炎与结节性多动脉炎则罕见，在某些血液异常如真性红细胞计数增多症或冷沉球蛋白血症中，尽管血管正常，但血液凝固性增加也可以发生急性动脉栓塞。动脉的穿透性外伤，置入动脉导管及动脉旁路移植，以及非心血管系统疾病如脓毒血症、肺炎、腹膜炎、结核病溃疡性结肠炎等都可能引起动脉栓塞。

三 临床表现

周围动脉的血栓栓塞的临床表现取决于栓塞的部位、持续时间及严重程度，急性动脉栓塞可以发生于任何年龄。风湿性心脏瓣膜病引起的栓塞发病年龄较年轻，冠心病引起者发病年龄较大，在急性肢体动脉栓塞中，最常见的是下肢髂股动脉栓塞，好发部位在髂股动脉分叉处及股动脉远端。

1.疼痛

疼痛是最早出现的症状。半数患者于起病后下肢突然发作的剧烈疼痛。性质为锐痛，从小腿向足部放射，同时有组织缺血的表现。

2.感觉异常

患侧肢体在疼痛的同时，伴有麻木发凉的感觉，栓塞远端皮肤感觉减弱或消失，近端出现感觉过敏，有针刺感及触痛。如果为浅表动脉栓塞，栓子所在部位可以有压痛。

3.运动功能障碍

栓塞导致肢体肌肉急性缺血，活动时疲乏无力，肌力减弱，严重者瘫痪，被动活动肢体时，伴疼痛深反射消失。

4.肢体动脉搏动消失或减弱

由于栓子阻塞了血流，动脉痉挛以及继发性血栓形成，栓塞远端的动脉搏动消失，如髂动脉栓塞时，股动脉，腘动脉，足背动脉，胫后动脉搏动消失。

5.皮肤改变

一般于栓塞部位10cm以下出现缺血性皮肤改变，表现为皮肤苍白、花斑样或发绀。由于动脉供血减少或中断而静脉血液的排空，皮肤温度较低，有冰凉感，肢体周径减小。皮肤改变与脉搏搏动消失并存为组织缺血的证据。

另外，栓塞发生于侧支循环丰富的部位时，症状可以不明显，或表现为间歇性跛行，但如果行走路程进行性缩短，提示病情继续加重。

四 检查

1.彩色多普勒超声检查

明确肢体缺血严重程度，判断栓塞大致部位。

2.磁共振血管造影

判断闭塞段远端动脉流出道，为动脉旁路手术准备。

3.血管造影或数字减影血管造影

它可以提供最为详尽准确的病情资料，例如病变部位、范围、程度，为血管成形手术或手术方式的选择提供依据。

4.心电图与X线检查

可以了解原发病情况。

5.超声心动图检查

可以为临床诊断提供病因学依据，也为防止再次栓塞而行病因治疗。

6.实验室检查

为缺血程度的评估和必要的手术前准备提供重要参考。

五 诊断与鉴别诊断

根据患者存在血栓形成的基础疾病（如二尖瓣狭窄、心房纤颤，机械瓣植入术），动脉栓塞的病史，突发的临床症状和相应的缺血体征，诊断周围动脉栓塞一般不困难。诊断时需要明确：是否动脉栓塞，栓塞的部位，皮肤感觉消失的部位。主要鉴别诊断是急性动脉血栓形成。

六 治疗

1.急性动脉栓塞的治疗

以手术取栓为主，处理的原则是积极控制内科疾病，主要是心衰，尽可能改善心脏功能，以提高手术耐受力；尽快手术，解除肢体缺血；术后密切观察，减少灌注损伤对全身各系统的影响。

手术并发症主要是缺血再灌注损伤，患肢出现明显肿胀，并可能伴有骨筋膜室综合征表现。并发症的全身表现包括代谢性酸中毒、高血钾症、心肺功能不全、急性肾衰竭等。

2.截肢

对缺血严重已出现不可逆性肌肉坏死征象，小腿肌肉僵硬、肿胀和皮肤坏死的患者宜紧急截肢。

3.溶栓治疗

对部分患者，无法耐受手术，可行股动脉穿刺置管溶栓。

4.介入治疗

采取微创方法吸栓或机械取栓。

5.内科治疗

可予以抗凝、扩张血管、解痉等治疗，缓解患肢症状。

七 预防

1.积极治疗和预防引起血栓的原发疾病是防治周围动脉栓塞的关键。

2.在进行导管插入和手术的过程中，手法要轻柔，防止使血管壁上的斑块脱落或操作时带入异物造成血栓栓塞。