颈动脉狭窄_Jing Dong Mai Xia Zhai
一 概述
颈动脉狭窄（carotid artery stenosis）是动脉粥样硬化等各种原因引起颈动脉管腔缩窄，从而引起脑部供血不足，出现突发一侧肢体无力或瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲或一过性黑蒙等临床表现的一类疾患，是脑缺血发作和脑梗死的首位病因。
颈动脉狭窄患者中发生脑卒中率为每年6%～7%，有症状的颈动脉狭窄者为每年2%～3%至每年15%～17%，无症状的颈动脉狭窄达75%的患者脑缺血事件发生率为每年10.5%。
二 病因及特点
1.颈动脉狭窄最常见的病因为动脉粥样硬化，其次由纤维肌肉增生症、血液病和血管胶原病等引起。
2.动脉粥样硬化的好发部位为颈总动脉起源处、颈总动脉分叉处和海绵窦段颈内动脉等；典型部位为颈动脉分叉部的颈总动脉远侧和颈内动脉近侧段的后壁。
3.纤维肌肉发育异常为非炎症性血管病变，特征为全身血管特殊部位的动脉狭窄，最常见的受累部位为肾和颈段动脉；最常见于年轻女性（20～50岁）；病变中层纤维肌肉发育不良，伴动脉内腔狭窄和动脉瘤样外突，产生典型的“串珠样”血管影外貌；常位于C2～4水平，多数分叉处近侧颈内动脉未受累，病变为双侧性，中动脉常受累。
4.颈动脉剥离分为外伤性和自发性两类：外伤性剥离典型者累及远侧颅外颈内动脉、发生于颈部过伸旋转、动脉对抗C2横突的冲击时，自发性剥离可伴有动脉粥样硬化或纤维发育不良、常与微小损伤有关；两者的典型表现均为头痛、面痛、动眼神经麻痹（Horner综合征），常伴有同侧脑缺血；DSA的特征为笔尖样狭窄或闭塞，开始于颈内动脉分叉处远侧，到颅底结束；颈动脉剥离引起缺血的机制为继发的远侧栓塞；治疗常需切除病变+静脉或人造血管移植，手术治疗包括直接修补（伴或不伴移植）、栓子切除，偶尔行颅内-外旁路术。
三 临床表现
1.颈内动脉狭窄引起短暂性脑缺血发作最常见的表现是突发一侧肢体无力或瘫痪、感觉障碍，失语和偏盲，一过性黑蒙（突发单眼失明，持续2～3分钟，很少超过5分钟）。
2.颈内粥样硬化闭塞性疾病最常见于颈总动脉水平的起源处和颈内动脉的虹吸部，其栓子最常影响大脑中动脉。当侧支循环（如前交通动脉等）不良时，ICA（颈内动脉）闭塞可引起大脑中动脉和大脑前动脉供血区脑梗死，伴有对侧大脑前动脉第一段发育不良者可有双额叶脑梗死，伴恒定胎儿循环者可出现枕叶梗死，患者多有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、昏迷，预后不良。
3.大脑前动脉近端闭塞且前交通动脉供血受限，可出现皮层和皮层下梗死，在优势半球者可有运动性失语，非优势半球者有对侧忽视；还可出现深部穿支供应的脑深部组织损害，如构音困难和行为障碍。如累及优势侧大脑前动脉起始段则可引起双侧梗死；如累及前交通动脉远侧段的大脑前动脉可出现对侧感觉和运动障碍，下肢重于上肢，眼球和头转向病变侧，优势半球者可有语言失功能，非优势半球可有失用和空间觉丧失综合征，常见对侧肌张力亢进，出现原始反射或额叶释放体征；双侧额叶病变可引起尿失禁和认知改变。
4.大脑中动脉主干栓塞引起深穿支（如外侧豆纹动脉，2～20支）和皮层支缺血性损害，出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲；优势半球者有失语，非优势半球者可出现体象障碍、空间失用和忽视；急性期可有头和眼转向对侧、对侧凝视麻痹。外侧豆纹动脉由M1发出，其分布区梗死多为小血管病变引起，可累及内囊和基底节而产生混合性感觉运动障碍，累及面、臂和腿的偏瘫，可有暂时性语言障碍，视野缺损（累及内囊后肢背侧的视辐射）。大脑中动脉分支闭塞可有优势半球的感觉性语言障碍和非优势半球的半侧忽视和空间失用，视放射中断常可导致偏盲或1/4视野缺损。
四 检查与诊断
1.临床表现
（1）主要表现 突发偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等典型表现。
（2）伴随症状和诱因 如有心脏瓣膜病史，无癫痫发作和感染等。
（3）既往史 高血压性心脏病、血液系统疾病、糖尿病等，吸烟、肥胖、口服避孕药和酗酒等。
2.体格检查
（1）生命体征 双侧血压、呼吸节律和幅度、心率、心律和有无杂音，颅内压监测。
（2）眼底检查 如眼底动脉变细、反光增强或动静脉切迹、胆固醇栓子。
（3）神经系统检查。
3.辅助检查
（1）实验室检查 可有血脂高等异常发现。
（2）心电图和24小时动态心电图（Holter） 除外心源性猝倒。
（3）CT、MRI、PET（正电子发射断层照相术）和TCD（经颅多普勒超声技术）等 可用于检测脑缺血性损害，如梗死的部位、范围、血流动力学改变和脑代谢变化。
（4）CTA/MRA/DSA（CT血管造影/磁共振血管成像/数字减影血管造影） 可明确血管狭窄部位及程度，其中以DSA最为可靠。
五 治疗
1.内科治疗
（1）改变不良生活方式，减肥、降脂等。
（2）早期进行抗凝治疗（华法林）、抗聚（阿司匹林）治疗。
（3）控制高血压。
（4）治疗血液成分异常，如高血糖和高血脂等。
2.外科治疗
（1）颈动脉内膜切除术；
（2）颅内-颅外动脉旁路术（EIAB）；
（3.大网膜颅内移植术。
