放射病_Fang She Bing
一 概述
放射病是机体在短时间内受到大剂量电离辐射照射引起的全身性疾病。外照射和内照射都可能发生急性放射病，但以外照射为主。外照射引起急性放射病的射线有γ线、中子和X射线等。
二 病因
是机体在短时间内受到大剂量（＞1Gy）电离辐射照射引起的全身性疾病。外照射引起急性放射病的射线有γ线、中子和X射线等。
三 临床表现
1.照后初期有恶心和食欲减退、照射剂量可能大于1Gy；有呕吐者可能大于2Gy。如发生多次呕吐可能大于4Gy。如很早出现上吐下泻，则可能受到大于6Gy的照射。
2.照后数小时内出现多次呕吐，并很快发生严重腹泻，但无神经系统症状者，可考虑为肠型放射病。
3.照后1小时内频繁呕吐、定向力障碍、共济失调、肢体震颤、肌张力增强者，可基本诊断为脑型放射病。在排除外伤因素的情况下发生抽搐者，可确认为脑型放射病。
对初期病状要注意进行综合分析，还要排除心理因素。
四 检查
正确测定病员受照射的剂量，是判断病情的主要依据。有条件时可分别测定物理剂量和生物剂量，两者可以互相补充，以得出较正确的数值。
五 诊断
详细的询问既往史，放射病的诊断既要确定患者是否患有放射病，又要早期判断病情程度和就诊断时处于疾病哪一时期，这对指导及时采取有力的救治措施非常重要。
六 治疗
1.骨髓型放射病的治疗原则
（1）以造血损伤为中心进行综合治疗 骨髓型放射病的主要矛盾是造血组织损伤。因此围绕这一中心，一方面要设法减轻和延缓造血器官损伤的发展，促进损伤的恢复；一方面要大力防治由造血损伤引起感染和出血等并发症。另外，由于放射病的损伤涉及全身各器官，所以仍以综合治疗为主，达到保持机体内环境的平衡，安全渡过极期。
（2）分度、分期治疗 轻度放射病在平时可短期住院观察，对症治疗，战时对症处理、留队观察即可。中度以上放射病都需住院治疗。但中度的早期治疗可简化，重度和极重度不仅应立即住院治疗，而且要抓紧早期的预防性治疗措施，做到所谓“狠抓早期、主攻造血、着眼极期”，有利于提高治愈率。此外，还必须针对各期不同的矛盾进行治疗。①初期 主要针对初期症状对症治疗，并根据病变特点采取减轻损伤的措施。保持患者安静休息和情绪稳定；早期给抗放药；镇静、止吐等对症治疗，如给安定、灭吐灵等；有眼给合膜充血、皮肤潮红等症状者，给苯海拉明、异丙嗪等脱敏药；改善微循环；重度以上患者早期给肠道灭菌药，并做好消毒隔离。严重的极重度患者早期进行造血干细胞移植。②假愈期 重点是保护造血功能、预防感染和预防出血。加强护理，注意观察病情变化。鼓励患者多进食，给高热量、高蛋白、高维生素并易消化的食物，极重度患者可用静脉保留导管补充营养；保护造血功能，延缓和减轻造血损伤。可口服多种维生素，重度患者可少量输血；预防感染和预防出血；需移植造血干细胞的极重度患者，若初期未进行，进入本期后应尽早移植。③极期 抗感染和抗出血是这一期治疗的关键问题，同时要采取有力的支持治疗，供应充分营养，保持水电解质平衡，纠正酸中毒，促进造血功能恢复。患者绝对卧床休息，控制输液速度，防止加重肺水肿，注意观察病情变化；抗感染、抗出血；促进造血功能恢复，给维生素B4、B6、B12，叶酸和DNA制剂，可应用造血因子以及补益和调理气血的中药；在供应充分营养（包括静脉补给）的同时，根据需要补充钾离子和碱性药物，同时可给与辅酶A、ATP等能量合剂。④恢复期 主要防止病情反复，治疗遗留病变。加强护理，防止患者过劳，预防感冒和再感染，注意营养摄入和观察各种并发症的发生；继续促进造血功能恢复，贫血患者可给铁剂、服用补益和调理气血的中药，或少量输血；有消化不良等症状者，对症处理；临床恢复期过后，应继续休息，调养一段时间，脱离射线工作。经体检鉴定后，可恢复适当的工作。
2.主要治疗措施
（1）早期给与抗放药 抗放药是指在照射前给药和照射后早期给药都可减轻放射病的一类药物，对中、重度放射病效果较好。
（2）改善微循环 照射后早期微循环障碍可加重组织细胞损伤，尤其是重度以上放射病更为明显。可于照射后最初3天静脉滴注低分子右旋糖酐，加入适量地塞米松和复方丹参注射液，对改善微循环，增加组织血流量，减轻组织损伤有益。
（3）防治感染 防治感染在治疗中占有非常重要的位置。尤其在极期，应把控制感染放在治疗的首位。①入院清洁处理 洗浴或用1∶5000洗必泰药浴。②消毒隔离 战时采取区段隔离，即与其他伤病员分室或分区住院，以免发生交叉感染。病室经常用紫外线消毒和消毒液擦试。平时，重度以上患者应住入层流洁净病房。③注意皮肤黏膜卫生 要经常洗浴或擦浴。加强口腔护理，禁用牙刷，常用消毒液含漱。每次餐后都要用消毒液漱口和用含消毒液的棉球擦试口腔，生殖器和肛门每天药浴。④应用肠道灭菌药 重度以上患者早期口服肠道抗菌药，减轻肠道感染。可口服黄连素、复方新诺明、新毒素、庆大毒素等。由于抑制了肠细菌，应适当补充VitB4、B2。⑤全身应用抗菌药 这是控制感染的重要措施，以有指征地预防性使用为好。指征为：皮肤、黏膜出血；发现感染灶；血沉明显加快；白细胞降至3×109/L以下；毛发明显脱落。只要出现其中一项即应使用。用药的顺序可为磺胺类药、青霉素、链霉素、氨基芐青霉素、新青霉素Ⅱ、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、先锋霉素等。用量宜大，以静脉给药为主。并根据血液或咽拭子培养和细菌药敏试验结果，及时调整药物种类，注意配伍用药和防止毒副反应。⑥增强机体免疫功能 中度和重度偏轻患者，机体免疫功能尚未丧失，可适当采用主动免疫措施，如用短棒状杆菌菌苗、卡介苗和某些植物多糖等刺激机体免疫功能。而对严重的重度以上患者，则以被动免疫为好，可静脉注射大剂量人血丙种球蛋白或胎盘球蛋白。⑦注意局部感染灶的防治 对患者潜在的感染灶，如龋齿、口腔炎、皮肤疖肿、痔疮、脚癣糜烂、或新发生的放射性皮肤、黏膜损伤等，都要及时发现、抓紧治疗和护理，减少感染机会。⑧注意防治二重感染 发现霉菌感染可用抗霉菌药物，如口服制霉菌素，或雾化吸入和漱口，也可口服抗霉菌新药酮康唑片等。防治病毒感染可用无环鸟苷和丙氧鸟苷等。⑨间质性肺炎和防治 主要用给氧或辅助换气改善呼吸功能和防止心力衰竭。肾上腺皮质激素可改善呼吸困难、控制症状。大剂量应用丙种球蛋白、抗病毒药和抗巨细胞病毒血清等，对病毒感染有防治作用。
（4）防治出血 放射病出血的原因主要是血小板减少，其次还有微血管和凝血障碍等因素。①补充血小板和促进血小板生成 给严重出血的患者输注新鲜血小板是目前最有效的抗出血措施。止血敏有促进血小板生成的作用，亦可用于放射病治疗。②改善血管功能 在假愈期即可开始应用改善和强化毛细血管功能的药物。如：肾上腺素缩氨脲、5-羟色胺、VitC、P等。③纠正凝血障碍 可用6-氨基已酸（EACA）、VitK3等。
（5）输血及血液有形成分 是重度以上放射病治疗的重要措施。①输血 可补充血细胞、营养物质和免疫因子，刺激和保护造血功能；止血和抗感染输血时机；白细胞低于1×109/L，或粒细胞低于0.5×109/L，或血小板低于（30～50）×109/L；血红蛋白低于80g/L；严重出血或病情严重、衰竭者。每次输入200～300ml，每周1～2次。②输白细胞 输入白细胞后，患者血中白细胞数可暂时升高，输入后4～6小时达高峰，以后逐渐下降。所以输入白细胞不能提高外周血中白细胞数，可达到提高机体抵抗力、延迟和减轻感染的效果。③输血小板 输入的时机为：白细胞低于1×109/L或血小板低于20×109/L；皮肤、黏膜出现出血；镜下血尿或眼底出血。一次输入血小板量为1011～1012个，血小板严重减少阶段需每天输一次。一般以输入新鲜血小板效果好。也可应用低温保存的同种异体血小板。切尔诺贝利事故治疗经验，中度和重度放射患者血小板数降至20×109/L，约在照射后14～18天。这类患者在血小板减少期约需输入5～6次血小板悬液，每次输入含血小板3×1011个的血浆300ml。
输血及血液有形成分，都要注意输注速度，避免加重肺水肿和脑水肿，为保证输注效果，最好选择HLA相合或半相合的供者，减少输注引起的免疫反应。对输注的血液或有形成分悬液，在输注前都需经15～25Gy γ线照射，除去其中的免疫活性细胞，减少输注后反应。
（6）造血干细胞移植 造血干细胞移植的细胞来源有三，即骨髓、胚胎肝和外周血。
（7）造血因子的应用 目前细胞因子的研究日益深入，许多重组的细胞因子陆续问世。平时的辐射事故中已将有关的造血因子应用于放射病的治疗。①肠型放射病的治疗 肠型放射病多在1～2周死于脱水、酸中毒、败血症、中毒性休克等。因此首先应针对肠道损伤采取综合对症治疗，同时早期实行骨髓移植。待渡过肠型死亡期后，重点便是治疗造血障碍。②脑型放射病治疗 脑型放射病多死于1～2天内。急救的要点镇静、止痉、抗休克和综合对症治疗。发生抽搐时，用苯巴比妥、氯丙嗪等加以控制，呕吐、腹泻时，应予以止吐、止泻、针对休克，应予补液、输血浆，应用去甲肾上腺素、间羟胺、恢压敏等升压药。
