闭合性颅脑损伤_Bi He Xing Lu Nao Sun Shang
一 概述
闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍完整的颅脑损伤，虽然头皮和露骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界沟通，故仍称为闭合性颅脑损伤。多为交通事故、跌倒、坠落等意外及产伤等直接或间接作用使头部致伤。
二 病因
闭合性颅脑损伤多为交通事故、跌倒、坠落等意外及产伤等直接或间接作用使头部致伤。主要致伤因素作用后，发生颅骨变形、骨折造成颅脑损伤；此外，致伤因素也可能使脑组织在颅腔内发生直线或旋转运动从而造成颅脑损伤。
1.直接暴力
（1）加速性损伤 相对静止的头颅突然遭到外力打击，迫使其瞬间由静态转为动态，因此而发生的颅脑损伤，如棍棒或石块击伤。
（2）减速损伤 运动着的头颅突然碰撞到静止的物体上，迫使其瞬间由动态转为静态，因此而造成的脑损伤，如坠落和跌伤。
（3）挤压性损伤 即两侧相对的外力同时挤压头部，使颅骨变形致伤。尤指婴儿头部的产伤。
2.间接暴力
（1）传递性损伤 如坠落伤时，臀部或双足先着地，外力沿脊柱传递到颅底枕骨髁部而致伤。
（2）甩鞭样损伤 由于惯性作用，当躯干遭受加速性暴力时，总是身体先运动而后头部才开始移动。作用力经颅颈连接部传至头部，迟动的头颅与颈椎之间产生剪切应力，可引起颅颈交界处损伤。
（3）胸部挤压伤 又称创伤性窒息，系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压致使上腔静脉的血流逆行灌入颅内。由于头部静脉无静脉瓣膜结构，故反冲压力常引起毛细血管壁受损，使上腔静脉所属胸上份、颈部及头面部皮肤和黏膜以及脑组织均发生弥散性点状出血。患者可表现脑损伤症状。
三 临床表现
1.意识障碍：意识障碍程度和变化是判断伤情的重要方面。
2.生命体征（呼吸，脉搏，血压和体温）变化。
3.颅内压增高：可表现为头痛、呕吐和视乳头水肿。
4.瞳孔改变：瞳孔大小、形状、直接对光反射、间接对光反射等改变。
5.延髓功能受损。
6.运动和反射改变。
7.头皮损伤，耳鼻出血及渗液。
8.可伴有休克等症状。
四 检查
1.颅骨X线检查
作为常规检查，可摄正、侧位片或特殊位片，有助于颅骨骨折、颅内积气或异物的诊断。
2.腰椎穿刺
测定颅内压高低；了解脑脊液生化改变和细胞数。
3.超声波检查
尽管颅脑超声检查目前在临床颅脑创伤患者的诊断中很少应用，但作为一种基本方法仍有其独到的作用。对幕上血肿可借中线波移位，确定血肿定侧；但无移位者，不能排除血肿。尤其在开颅术中，可根据超声波在不同介质的组织中传播时所反射回采的波形特点，确定颅内各种结构的位置变化和有无异常波形的出现，以判断颅脑损伤的情况。
4.脑血管造影
近年来CT扫描检查已在很大程度上取代了脑血管造影，但对外伤性动脉瘤、动静脉瘘的患者，脑血管造影检查仍有重要诊断价值。
5.CT和磁共振检查
CT扫描检查，可以如实反映颅脑损伤的病理及范围，同时，还可以动态地观察病变的范围及转归。MRI检查采用核磁共振原理成像的技术对颅脑疾病作多方位的断层检查，利用两种弛豫时间（T1，T2）的不同，更提高了病变的检出率，特别是对颅脑损伤中某些CT检查比较困难的病变，如等密度的硬膜下血肿、轻度的脑挫裂伤、小灶性出血以及位于颅底、颅顶或后颅等处的薄层血肿，均有明显的优越性。但MRI成像时间长，对于躁动患者或危急抢救伤员难以检查。
五 诊断
根据病因、临床表现和CT扫描、脑血管造影和磁共振检查可以作出诊断。
六 治疗
1.轻型
以卧床休息和一般治疗为主，一般需卧床1～2周，注意观察生命体征，意识和瞳孔改变，普通饮食，多数患者经数周后即可正常工作。
2.中型
绝对卧床休息，在48小时内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔改变，清醒患者可进普通饮食或半流质饮食，意识未完全清醒者由静脉输液，颅内压增高者给予脱水治疗，合并脑脊液漏时应用抗菌素（头孢霉素类，氧氟沙星，甲硝唑）。
3.重型
（1）保持呼吸道通畅
（2）严密观察病情 随时检查呼吸、脉搏、血压以及意识、瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。
（3）防治脑水肿，降低颅内压治疗 ①卧位。除休克者外，均为头高位；②限制入量，纠正水盐代谢失调，并给予足够的维生素（头孢霉素类，氧氟沙星，甲硝唑）；③脱水治疗。对消除脑水肿（甘露醇），降低颅内压有效；④持续脑室外引流或对进行颅内压监护的病例间断地放出一定量的脑脊液，或待病情稳定后，腰穿放出适量脑脊液等；⑤冬眠、亚低温疗法。可降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展，对降低颅内压亦起一定作用；⑥巴比妥治疗。可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。⑦机械辅助过度换气治疗。目的是使体内CO2排出，可使脑血流递减，从而使颅内压下降；⑧激素治疗。激素治疗在消除脑水肿，缓解颅内压增高方面的应用尚有争议。
（4）神经营养药物的应用 可按病情选用或合并应用。
（5）手术治疗 手术目的在于清除颅内血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝，手术包括：颅骨钻孔探查，血肿清除术和脑组织清创减压术。
（6）防止并发症，加强护理 早期应以预防肺部和尿路感染为主，晚期则需保证营养供给，防止褥疮和加强功能训练等。
