缺血性多形性室性心动过速_Que Xue Xing Duo Xing Xing Shi Xing Xin Dong Guo Su

一 概述

缺血性多形性室性心动过速（IPVT）属Q-T间期正常型多形性室性心动过速中的一种类型。室性心动过速发作时，可有心悸、胸闷、头晕，甚至晕厥、阿-斯综合征、猝死。本型室性心动过速发作不稳定。发作短暂，常可迅速发展成为心室颤动，猝死发生率高。

二 病因

本型室性心动过速大多见于冠心病，可伴或不伴发于急性心肌梗死、冠心病心肌损害。可伴发于变异性心绞痛患者。少数可因其他病因引起，如心肌病、心室肥厚、二尖瓣脱垂等。由于其病情多变、发作短暂且猝死率高，临床少见。

三 临床表现

缺血性多形性室性心动过速发作时，可有心悸、胸闷、头晕，甚至晕厥、阿-斯综合征、猝死。本型室性心动过速发作不稳定。发作短暂，常可迅速发展成为心室颤动，晕厥、猝死发生率高。尚有原发疾病症状。如急性心肌梗死或变异型心绞痛，可伴剧烈的胸痛。

四 检查

心电图检查特点：

1.室性心动过速呈多形性，部分可呈尖端扭转型室性心动过速。QRS波增宽、畸形，时限＞0.12秒。

2.心室率为150～300次/分钟，节律不齐。

3.可呈反复发作，每次发作持续时间不定，短者1～2分钟后可恢复正常。

4.发作间歇期Q-T间期、T波、U波均正常，无长-短周长或极短联律间期性室性期前收缩诱发现象，但可见R-on-T室性期前收缩。无缓慢性心律发生。

5.程序期前刺激可诱发出多形性室性心动过速。

6.可伴有心肌缺血的心电图表现。

五 诊断

1.心电图特点

室性心动过速呈多形性，部分可呈尖端扭转型室性心动过速。QRS波增宽、畸形，时限＞0.12秒；心室率为150～300次/分钟，节律不齐发作间歇期Q-T间期、T波、U波均正常，无长-短周长或极短联律间期性室性期前收缩诱发现象，但可见R-on-T室性期前收缩。无缓慢性心律发生；可伴有心肌缺血的心电图表现。

2.多有缺血性心脏病的病史。

六 鉴别诊断

1.需与一般室速或心室颤动相鉴别

一般室速表现为一系列形态几乎固定的宽大QRS波，ST段与T波可以辨认，发生往往不会自行停止；一般室速也可由RonT室早诱发，但室早配对间距较短。室颤时无法识别QRS波及ST段与T波，心室率大于300次/分钟，极不规则，一般不会自行终止，电击复律有效。

2.需与其他多形性室性心动过速及心室颤动相鉴别

下列两点有助于鉴别诊断：

（1）室性心动过速发作之前或刚终止之后的心电图上，如有Q-T间期延长和U波的存在，相对长的联律间期，或典型的诱发顺序（长-短周长）等，则支持TDP；

（2）室性心动过速发生时的临床情况对鉴别诊断有帮助。

3.本病应与发作性晕厥和猝死的疾病鉴别

例如应与间歇依赖性TDP、预激综合征伴极速性心房颤动、特发性心室颤动、Brugada综合征、病态窦房结综合征及癫痫等相鉴别。应除外继发性Q-T间期延长。

七 并发症

缺血性多形性室性心动过速常见的并发症为晕厥、心绞痛、心脏性猝死、阿-斯综合征及心力衰竭等。

八 治疗

由于本型室性心动过速具有潜在的致命特点，必须给予积极的治疗。

1.药物治疗

ⅠA、Ⅲ类抗心律失常药治疗有效。首选静脉推注普罗帕酮（心律平）或静脉推注利多卡因，有效后再以利多卡因持续静脉滴注。也可用25%硫酸镁稀释后静脉缓慢推注，有效后1次/d，可用7天。胺碘酮、普鲁卡因胺也有明显疗效。

2.持续发作

需进行同步直流电击复律，反复发作者需安置植入型心脏复律除颤器（ICD）。

3.PTCA

或冠状动脉旁路移植术及抗心肌缺血药物，如硝酸甘油类、钙拮抗药等，有助于预防复发。

4.手术

不宜做心内标测指导下的外科手术治疗。

5.起搏治疗

预防发作无效，交感神经刺激、异丙肾上腺素等可使病情恶化，应禁用。补钾、补镁对发作的预防和治疗无效。

九 预防

1.积极治疗原发疾病是本类型心律失常预防的根本性措施。

2.对室速患者应及时控制频发的室性期前收缩，避免应用已知能诱发室性心律失常的药物，同时积极纠正某些危险因素，如低钾、低血镁、心力衰竭。

3.对发作频繁、持续时间长、血流动力学不稳定的室速要预防复发。