血行播散型肺结核_Xue Xing Bo San Xing Fei Jie He
一 概述
血行播散型肺结核是结核分枝杆菌进入血流后，广泛散布到肺或各器官而引起的结核病。结核分枝杆菌侵入肺静脉经体循环引起全身播散性结核病；经肺动脉、支气管动脉及体静脉系统入侵者主要引起肺部播散性结核病；个别情况下肺部病灶中的结核分枝杆菌破入一侧肺动脉或其分支，可引起一侧或部分肺叶的血行播散性结核。
此型多见于儿童和青少年，多为原发性肺结核发展而来，成人、老年人也可发生。血行播散性肺结核常发生于免疫力低下者，诱因包括药物所致和疾病引起的免疫抑制，如麻疹、百日咳、糖尿病、分娩及长期使用免疫抑制剂等。
二 病因及分类
结核分枝杆菌进入血流后，广泛散布到肺或各器官而引起结核病。
根据结核分枝杆菌侵入血流中的数量、次数、间隔时间和机体反应性的不同可分为急性（一次或短时间内多次大量结核分枝杆菌进入血流）、亚急性和慢性（在较长时间内多次小量结核分枝杆菌进入血流）血行播散性肺结核。
三 临床表现
1.急性血行播散性肺结核
急性血行播散性肺结核多数起病急骤，常有明显的结核中毒症状。临床常为高热呈稽留热或弛张热型伴盗汗、乏力等严重中毒症状，多有咳嗽，偶可痰中带血。部分患者有气短、胸痛、皮疹及胃肠道症状如腹胀、腹泻等
2.亚急性及慢性血行播散性肺结核
亚急性及慢性血行播散性肺结核起病缓慢，临床表现与病情轻重及病变进展差异较大，也可无明显自觉症状。临床常有长期低热或阶段性低热、轻度结核中毒症状。部分患者有咳嗽、胸痛，偶可痰中带血。
3.体征
可有浅层淋巴结肿大和肝脾肿大。中晚期肺内病灶可融合，形成空洞，可闻及湿啰音。也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核病（如结核性脑膜炎和其他浆膜结核、骨关节结核等），此时有相应症状及体征。
四 诊断
1.临床症状体征
（1）感染史 有结核病接触史。
（2）症状体征 明显的结核中毒症状和相应体征。
（3）侵犯其他器官表现 血行播散性肺结核累及骨髓时可使外周血象产生多种类型改变，例如贫血、血小板减少、类白血病反应、粒细胞减少等。机体免疫功能极度低下，可出现暴发性结核性败血症，表现为无反应性结核，肺内X线改变明显延迟或不典型，呼吸系统症状体征较少出现，多数起病急，持续高热，全身器官受累。主要为网状内皮系统、肝、脾、淋巴结、骨髓受累明显。此时病理改变不典型，主要为干酪坏死，增殖和渗出反应缺如或很轻微，应注意抗酸染色和培养查找病原菌。
（4）常见合并症 有肺外结核，约有1/2急性血行播散性肺结核患者可有脑脊液改变。可有结核性脑膜炎和其他浆膜结核等以及气胸和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。
2.诊断要点
依据典型血行播散性肺结核的临床和胸部X线表现，临床可排除其他非结核肺部疾患，抗结核治疗有效者可作出诊断。PPD（5TU）阴性不能排除急性和亚急性血行播散性肺结核。血清抗结核抗体阳性，痰或胃液（或BALF）结核分枝杆菌的DNA-PCR加探针检测阳性可作为诊断参考。
五 检查
1.结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验 在急性血行播散性肺结核患者常呈阴性，在亚急性或慢性血行播散性肺结核患者常呈阳性反应。
2.眼底检查 急性血行播散性肺结核1/3～1/2患者有脉络膜结核，对确诊有重要意义，但不比胸片出现早。
3.痰结核分枝杆菌检查
（1）反复查痰涂片及结核分枝杆菌培养 反复查痰涂片及结核分枝杆菌培养，找到结核分枝杆菌是确诊的依据。急性血行播散性肺结核早期痰结核分枝杆菌检查阳性率不高，当病变相互融合，有溶解形成空洞时阳性率较高。亚急性血行播散性肺结核痰结核分枝杆菌检查阳性率比急性血行播散性肺结核高。伴有HIV感染的血行播散性结核，多为无反应性结核，病理检查有时很难显示典型的结核性肉芽肿，但在干酪坏死灶中易发现结核分枝杆菌，此时血培养也可结核分枝杆菌阳性。
（2）经纤支镜下肺活检 痰菌阴性者可行纤维支气管镜下刷片及支气管肺泡灌洗液（BALF）查抗酸杆菌及结核分枝杆菌培养，可提高阳性率。经纤支镜下肺活检或经胸壁肺活检，病理检查发现结核病变或找到结核分枝杆菌对确诊很有帮助。
（3）浅表淋巴结活检、骨髓和肝穿刺活检 浅表淋巴结活检、骨髓和肝穿刺活检有时可成为诊断的重要依据。
4.X线检查
（1）急性血行播散性肺结核 在X线胸片上显示病灶常需3周以上，表现为散布于两肺野，分布较均匀，密度和大小相近，直径约1～3mm的粟粒状阴影，透视检查不易发现。婴幼儿由于病灶周围反应明显和易于融合常呈边缘模糊，大小不一的雪花状阴影。拍摄高质量胸片或加摄侧位胸片使两肺粟粒病灶互相重叠便于显示。早期胸片不能清晰显示，如作薄层高清晰度CT扫描（HRCT）可显示粟粒状病灶，有助于早期诊断。
（2）亚急性和慢性血行播散性肺结核 X线胸片特点：粟粒大小不等和密度不均，病灶新旧不一，渗出与增殖性改变相互混杂，病灶多见于两上中肺野。
5.其他检查
（1）必要时行腰椎穿刺和脑脊液检查。
（2）支气管肺活检、肿大淋巴结活检、骨髓穿刺、肝穿刺活检，病理发现结核结节、干酪样坏死或涂片抗酸杆菌阳性和/或结核分枝杆菌培养阳性可确诊。
（3）痰菌阴性者可行纤维支气管镜下刷片及支气管肺泡灌洗液（BALF）查抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养，可提高阳性率。经纤支镜下肺活检或经胸壁肺活检，病理检查发现结核病变或细菌学检查阳性可确诊。
六 鉴别诊断
本病应注意与以下疾病鉴别：
1.伤寒及其他发热性疾病
在胸部X线典型变化出现前应与伤寒及其他发热疾病鉴别，应定期胸部X线摄片复查或行高清晰度薄层CT扫描（HRCT），可早期发现肺内病变；
2.呼吸系统i疾病及癌症
肺内出现病变后应注意与细支气管肺炎、细支气管肺泡癌、肺血吸虫病、卡氏肺孢子虫病、肺真菌病、转移癌、结节病、尘肺、各种原因引起的肺间质性疾病相鉴别；
3.肺血吸虫病
有在流行区生活感染史，发热、嗜酸性粒细胞增多支持诊断；
4.卡氏肺孢子虫病
多见于免疫低下患者，进行性呼吸困难，X线表现为间质性肺炎呈网条状炎症阴影，肺尖及肺底很少受累；
5.细支气管肺泡癌弥漫型
多见两肺广泛大小不等的结节样阴影边界清楚，密度较高，临床以不发热为特点。
七 治疗
1.全身治疗
急性和亚急性血行播散性肺结核是重症结核病，应给予合理的营养（选用富含蛋白质和维生素的食物），注意休息。
2.抗结核化学治疗
抗结核药物应用的原则：对确诊的初治病例和病情复发、恶化的复治病例均应及时予以正确、合理的抗结核治疗。尽管因病情而采用的治疗方案和治疗形式各异，但都必须遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的治疗原则，以期达到杀灭结核分枝杆菌和病灶治愈的目的。急性和亚急性血行播散性肺结核强化期2～3个月，采用异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）或乙胺丁醇（E）；巩固期4～9个月，采用异烟肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇（E）。
若合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、糖尿病、免疫功能严重损害的患者，应适当延长化疗总疗程。
3.肾上腺糖皮质激素
肾上腺糖皮质激素用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血行播散性肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺糖皮质激素。常用泼尼松，清晨顿服或分次服用，3～4周后逐渐减量，疗程8～10周。可减轻中毒症状，降低变态反应，减轻炎症，促进渗出病变吸收，但激素不能缩短结核病疗程，应注意激素的不良反应。
