小儿真菌性肺炎_Xiao Er Zhen Jun Xing Fei Yan

一 概述

小儿真菌性肺炎是指由真菌引起的肺部感染，它占所有内脏真菌感染的首位，虽然比较少见，但常在许多全身性疾患基础上发生，可使诊断及治疗困难，故在临床工作中有一定重要意义。近10～20年来由于广泛应用广谱抗生素，细胞毒性药物及肾上腺皮质激素，其发病率及临床重要性正在不断增加，并日益受到重视。

二 病因

1.病原菌

主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、孢子丝菌病、毛菌病、着色真菌病、隐球菌病及芽生菌病等。

2.促发因素

真菌对呼吸道的感染途径大致有两种，一种是原发的吸入感染；另一种是条件致病，促使真菌性肺炎发生的因素有：

（1）早产儿，新生儿，营养不良儿及虚弱患儿。

（2）慢性消耗性疾病如恶性肿瘤。

（3）影响免疫功能的网状内皮系统疾患及血液病如白血病，粒细胞缺乏症，再生障碍性贫血等。

（4）代谢紊乱性疾病如糖尿病及肾衰竭。

（5）长期使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制药，引起机体免疫功能低下。

（6）先天性免疫功能缺陷。

（7）长期使用广谱抗生素，抑制了肠道内阻制念珠菌繁殖的微生物，使菌群平衡失调。

（8）长期应用静脉高营养的患者。

（9）医院内因污染的器械（如较长期留置的各种导管）而感染。

（10）获得性免疫缺陷病（艾滋病，AIDS）。

三 临床表现

常继发于婴幼儿肺炎、腹泻、肺结核及血液病等。

白色念珠菌肺炎的临床表现为低热、咳嗽、气促、发绀、精神萎靡或烦躁不安。年长儿可咳出无色胶冻样痰液，偶带血丝，胸部体征包括叩诊浊音和听诊呼吸音增强，可有管状呼吸音和中小水疱音。X线检查有点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，同时可有口腔鹅口疮，皮肤或消化道等部位的真菌病，在肺内此菌还可以与耐药性葡萄球菌或大肠埃希杆菌同时存在。

白色念珠菌肺炎和侵袭性曲霉菌病二者临床症状相似，最初都有发热，咳嗽及进行性呼吸困难。血管侵袭性曲霉菌病在CT上的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死，而气道侵袭性曲霉菌病则没有特异性，类似于细菌性、支原体性、病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别。血管侵袭性肺曲霉菌病可有肺不张表现。

四 检查

1.痰或支气管分泌物的培养及涂片检得真菌

10%～20%正常人的痰液也可查得此菌，必须区别是寄生菌抑或为致病菌，白色念珠菌在侵入黏膜致病时可形成假菌丝，故痰直接涂片发现念珠菌孢子及假菌丝则有助于诊断。

2.脑脊液中检得真菌

在有脑膜炎临床表现的患者中，取脑脊液作涂片墨汁染色及培养可检出新型隐球菌，在确诊为隐球菌脑膜炎后，应同时检查肺部原发病灶。

3.血培养

特别是在免疫功能低下的患儿，血培养多次获得真菌者有助于播散型隐球菌病的诊断，一般血培养较少获得阳性，如为阳性则提示为严重感染。

4.肺活检

亦有助于确诊，遇危重病例肺部有大块融合病变者，可作肺穿刺，取肺穿刺液作培养及直接涂片，发现病原菌有确诊意义。

5.1，3-β-d葡聚糖抗原（G试验）

1，3-β-d葡聚糖为真菌细胞壁成分，可用于真菌感染的诊断，但接合菌和隐球菌除外，假阳性见于黄疸、输注白蛋白、血液透析、应用抗肿瘤等多糖类药物者。

6.血清半乳糖甘露聚糖（GM）抗原检测

半乳糖甘露聚糖仅存在于曲霉菌细胞壁中，阳性提示侵袭性曲霉感染。

7.皮试和动物试验

真菌抗原皮肤试验血清学检查，动物接种等可协助诊断。

8.聚合酶链反应（PCR）检测

PCR检测真菌高度保守特异性rDNA片段的敏感性比甘露糖测定及乳胶凝集试验都高。

9.其他涂片

尿、粪便、分泌物、胸腔积液、脑脊液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及（或）菌丝是诊断的重要依据。

10.影像学检查

X线检查胸片有点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，肺部病变主要分布在中、下野，尤以下部为多，一般不侵犯肺尖。急性血行播散性真菌病的X线检查可见粟粒状阴影，弥散性结节状阴影或多发性小脓肿。必要时可作CT、B超、心电图等检查。

五 诊断

除根据以上致病因素外，出现肺部感染症状、体征或在真菌流行地区出现肺部感染，经抗细菌治疗无效者，应考虑该病的可能，诊断主要依据病原学检查，其中痰、尿、粪便、分泌物、胸腔积液、血液、脑脊液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及（或）菌丝是诊断的重要依据，结合临床资料可作出诊断。另外真菌抗原皮肤试验，血清学检查，动物接种等可协助诊断。组织学检查见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率，比标准的细菌培养基高。

六 鉴别诊断

肺部真菌病的临床及X线表现多无特异性，易与肺部常见疾病如肺结核、肺炎、寄生虫病、肺肿瘤、慢性支气管炎等混淆。气道侵袭性曲霉菌病没有特异性、类似于细菌性、支原体性、病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别。

七 治疗

1.抗真菌治疗

必须早期、足量、足疗程治疗。由于各种真菌对于药物的敏感性有一定的差异，有条件时应做药物敏感试验。根据试验结果选择抗真菌类药物。小儿要根据医生诊断后，适当减量。常用的抗真菌药有：

（1）两性霉素B（AmB）  为广谱第一线抗真菌药物，口服不能吸收，必须由静脉滴入。

（2）两性霉素B脂质体  用于无法耐受传统两性霉素B制剂的患儿、肾功能严重损害、不能使用传统两性霉素B制剂的病例。

（3）氟胞嘧啶（5Fc）  对念珠菌、隐球菌及曲菌的少数菌株有效。疗效比两性霉素差，临床常二者联合应用。本品易产生耐药性，口服吸收良好。

（4）克霉唑  对念珠菌、隐球菌、曲菌及荚膜组织胞浆菌均有良好的抑菌作用，不易产生耐药性，口服吸收快。

（5）伏立康唑  具有广谱抗真菌作用，尤其是对侵袭性曲霉菌有效。

（6）酮康唑  对念珠菌、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌有抗菌作用。口服吸收好，毒性小，疗效好，不损害肾功能，与AmB合用能增加杀菌能力。本药不能通过血脑屏障。

（7）伊曲康唑  用于曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等感染的预防治疗。

（8）氟康唑  用于非粒细胞减少者的深部念珠菌病。

（9）卡泊芬净  用于侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉菌病。

（10）球红霉素  疗效类似AmB，但毒性较AmB低。口服不能吸收，必须由静脉滴注。

2.辅助治疗

治疗原发病，增加营养，适量给予多种维生素。输血或血浆、免疫球蛋白、转移因子、胸腺素等，根据病情应用。在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。

3.手术切除

肺空洞型曲菌球病且有反复咯血者，可行外科手术切除。手术方式以肺叶切除术为宜，尽量避免全肺切除术。

八 预后

根据感染的真菌类型和感染的严重程度，预后不同。院内感染或合并呼吸衰竭者病死率较高。

九 预防

1.严格掌握广谱抗生素，皮质类固醇，细胞毒，免疫抑制药及抗代谢药物的使用指征，时间和剂量。

2.及时发现和治疗局灶性真菌感染。