系统性血管炎_Xi Tong Xing Xue Guan Yan
一 概述
血管炎是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病，其临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而不同，血管炎可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾病的临床表现之一，如系统性红斑狼疮，类风湿关节炎、舍格伦综合征、肿瘤，感染；其本身可以是系统性的，引起多系统脏器的功能障碍，也可以是局限于某一器官的，鉴于血管炎的复杂性和多样性，可称之为血管炎综合征。血管炎的预后取决于受累血管的大小，数量和部位。
二 病因
1.感染因素
系统性血管炎的病因相当复杂，由感染引致的感染性血管炎的病因比较明确，如某些致病微生物，细菌，病毒，立克次体，螺旋体，真菌等
2.理化因素
又如某些化学物质，药物，其他致敏原，烟草等，这些致病抗原或有毒物质或其代谢产物，可直接损害血管内皮细胞引发血管炎性改变或介导免疫异常反应，如感染性血管炎时，病原体在血管壁内大量增殖，在启动免疫反应之前或同时即可引致炎性细胞聚集和血管炎性反应。
3.其他因素
另一类血管炎是由免疫异常介导的血管炎反应，其病因则尚不明了，从免疫发病机制的不同，可大致分为以下几种情况。
（1）免疫复合物介导 免疫复合物在血管壁沉积，招引和激活补体，激肽，纤溶酶，中性粒细胞，单核巨噬细胞，血管内皮细胞，血小板等，使其释放炎性介质，引致血管炎症，血管内血栓形成甚至血管坏死或破裂，这些致病性免疫复合物有些是在血管外形成，游离于血液中，再沉积于某些特定部位的血管壁上，有些是在血管壁原位形成的原位免疫复合物。
（2）抗体直接介导 某些自身抗体对血管内皮细胞或血管的其他成分有较强的亲和力并可与之紧密结合，直接形成抗原抗体复合物，直接招致已被激活的T细胞或吞噬细胞的攻击，引致血管炎症，如肺出血-肾炎综合征时，抗肺泡隔膜的抗体直接攻击肾基底膜形成的Ⅱ型免疫反应损伤。
（3）抗中性粒细胞胞质抗体介导 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)是针对中性粒细胞胞质颗粒及单核细胞中溶酶体成分的抗体总称，如针对蛋白酶-3抗体(PR-3-ANCA)，髓过氧化酶(MPO-ANCA)，乳铁蛋白及组织蛋白酶G等的抗体，此种抗体可直接激活此两种细胞释放炎性介质而引致血管炎症，如韦格纳肉芽肿，Churg-Strauss综合征等的发病都与此相关。
（4）T细胞介导 T细胞能识别变异的自身抗原和移植抗原，对突变的细胞或移植物进行攻击，引致组织损伤或肉芽肿性炎症，如巨细胞动脉炎及急性移植物排斥反应等。
三 临床表现
1.急性或进行性的系统性血管炎常有发热及关节症状。
2.可以累及的脏器有：肾脏、肌肉、胃肠道及周围神经，还可有肺及中枢神经受累，而肝脏及附睾较少受累。
3.四肢较大的动脉受累、闭塞可有局部皮温下降，苍白或青紫，肢体有疲乏、针刺感或麻木感，尤其在肢体运动或上举时明显，严重者可有动脉搏动减弱或消失以及局部皮肤营养障碍和溃疡。
4.静脉受累可有远端肢体水肿，以下垂时重。
5.皮肤损害是常见且突出的表现，可有瘀斑、出血性丘疹、网状青斑、组织坏死或溃疡。
四 检查
1.血、尿检查
常有慢性疾病的正细胞、正色素性贫血；尿沉渣可有红细胞管型；ESR（红细胞沉降率）在韦格纳肉芽肿及巨细胞动脉炎等疾病活动期可以升高。
2.免疫学检查
免疫球蛋白常有多克隆增高，RF（类风湿因子）阳性多见于未成年的血管炎患者及50％的韦格纳肉芽肿患者；免疫复合物（IC）在受累组织的沉积及循环免疫复合物（CIC）升高有助于诊断。
3.冷球蛋白
其存在具有诊断意义。高水平的冷球蛋白提示应行血浆置换治疗，冷球蛋白的单克隆型免疫球蛋白的存在提示可能有潜在的肿瘤。
4.抗嗜中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）
分为胞浆型（c-ANCA）和核周型（p-ANCA）两种。ANCA与系统性血管炎有相关性，尤其是韦格纳肉芽肿和显微镜下多动脉炎，其阳性率分别为90％（c-ANCA为主）及70％（p-ANCA为主）。
5.血管造影
是重要的诊断手段，可以协助了解血管受累的部位、范围、程度、对机体的影响和预后。
6.活检
大部分血管炎的诊断需要此结果。宜用开放式，穿刺常取不到病变部位。
凡有不明原因的发热、多系统受累，尤其是有肾脏受累、缺血症状、可触及的瘀斑和单发或多发性神经炎，应怀疑系统性血管炎。
五 治疗
1.去除病因
抗感染或致病抗原。
2.抗组胺药
缓解皮肤瘙痒。
3.NSAIDs
对缓解关节肿痛、肌痛和发热有一定的作用。
4.糖皮质激素
大多数血管炎均需要不同剂量的激素治疗，可单用或合用其他类药物，根据疾病种类、病情、治疗反应及是否合用细胞毒类药等情况决定激素的疗程。
5.细胞毒类药
如环磷酰胺、苯丁酸氮芥及硫唑嘌呤等，可协助控制疾病的反复及帮助激素减量。
6.其他方
如血浆置换和大剂量免疫球蛋白冲击治疗等，也可视病情及经济情况予以选用。
