小儿急性中毒_Xiao Er Ji Xing Zhong Du

一 概述

急性中毒是儿科的常见急症之一，如酒精中毒等。以3岁以下儿童多见。造成小儿中毒的原因主要是由于年幼无知，缺乏生活经验，不能辨别有毒或无毒物质。婴儿时期往往拿到东西就放入口中，使接触的毒物在短时间内通过吞食、吸入、皮肤吸收或注射途径进入体内，迅速引起症状，甚至危及生命，如食物中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒等。

二 病因

毒物品种繁多，按其使用范围和用途可分为下列几种：

1.工业性毒物

包括工业原材料，如化学溶剂、油漆、重金属、汽油、氯气、氰化物、甲醇、硫化氢等。

2.农业性毒物

有机磷农药、化学除草剂、灭鼠药、化肥等。

3.药物过量中毒

许多药物（包括中药）过量均可导致中毒，如地高辛、抗癫痫药、退热药、麻醉镇静药、抗心律失常药等。

4.动物性毒物

毒蛇、蜈蚣、蜂类、蝎子、蜘蛛、河豚、新鲜海蜇等。

5.食物性毒物

过期或霉变食品，腐败变质食物，有毒食品添加剂。

6.植物性毒物

野蕈类，乌头，白果等。

7.其他

强酸，强碱，一氧化碳，化妆品，洗涤剂，灭虫药等。

此外，根据毒物的物理状态还可分为挥发性与非挥发性毒物，根据毒物吸收方式分为食入、吸入、皮肤接触吸收性毒物等。

三 临床表现

中毒的临床症状与体征常无特异性，小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭。要注意有重要诊断意义的中毒特征，如呼气、呕吐物的特殊气味；口唇甲床是否发绀或樱红；出汗情况；皮肤色泽；呼吸状态、瞳孔、心律紊乱等。

四 检查

急性中毒的辅助检查对中毒的最后诊断起着很重要的作用，以下检查分别用于不同的中毒。

1.尿常规、尿色变化

桔红色：灭鼠药（抗凝血类）、氯醛糖中毒；绿色：麝香草酚中毒；葡萄酒色：苯胺、硝基苯中毒；棕黑色：酚、亚硝酸盐中毒；蓝色：美蓝中毒。

2.腹部X片检查

用于金属、三氯乙烯、四氯化碳、氯化钾和高锰酸钾等中毒。

3.心电图检查  

用于三环类抗抑郁药、氯喹、阿吗灵（出现宽大QRS波），以及某些抗心律失常药中毒。

4.脑电图检查

用于安定类或巴比妥类药物中毒（出现周期性等电位线，但并非表明脑死亡）。

5.血流动力学检查

用于严重的海洛因、钙离子拮抗剂、农药百草枯、金属（汞）蒸汽中毒，导致急性呼吸窘迫综合征和休克。

6.内窥镜检查

用于各种腐蚀剂经口腔、食道、胃肠道中毒。

7.生化检查

如电解质、血糖、血钙、阴离子间隙、渗透压、是否代谢性酸中毒等检查用于甲醇、乙醇、乙二醇、丙酮、乳酸、氰化物（低钙）、甲醛、乙醇等中毒。

8.凝血功能

用于灭鼠药（抗凝血类）、蛇毒、毒蕈等中毒。

9.肝功能

用于扑热息痛、毒蕈中毒。

10.碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白测定

用于一氧化碳、亚硝酸盐中毒。

11.酶的测定

用于有机磷（胆碱酯酶）农药中毒。

12.毒物检测

毒物分析是惟一客观的最后确定急性中毒诊断的方法。可以从容器、剩余毒物、可疑食物、水和染毒的空气，中毒者的呕吐物、胃内容物、第一次洗胃液，血、尿、大便中检测毒物或其代谢分解产物。毒物检测不但可以确定诊断，还可评估病重程度和预后（剂量-效应关系），并指导中毒的治疗。如快速及时的毒物分析（监测血中水平及变化）对治疗扑热息痛、酒精、苯巴比妥、氨甲酸盐中毒，改善预后都非常重要。一些中毒的特异性抗毒治疗可收到较好效果，如根据血中洋地黄浓度，计算并用洋地黄抗体治疗洋地黄中毒。

五 诊断

由于毒物种类极多，临床表现各异。临床医师可以根据中毒患儿的面容、呼出气味、症状、其他体征、排泄物的性状等结合病史，综合分析，得出初步诊断；此外还可根据所在地域流行病学发病率较高的中毒毒物进行筛选和鉴别。

六 鉴别诊断

对诊断一时不明确且伴昏迷者，应与下列疾病进行鉴别：低血糖；酮症酸中毒；颅内出血；中枢感染；肝性脑病；尿毒症；电解质紊乱。

七 治疗

（一）中毒的一般处理措施

1.治疗原则

发生急性中毒时应立即治疗。诊断未明以前积极进行一般中毒急救处理，诊断一旦明确，尽快应用特效解毒剂。一般情况下，以排除毒物为首要措施，尽快减少毒物对机体的损害；维持呼吸、循环等生命器官的功能；采取措施减少毒物的吸收，促进毒物排泄。

2.尽快清除毒物

（1）接触中毒的处理  应立即脱去污染的衣服，用清水冲洗被污染的皮肤，毛发及指甲部位应反复冲洗。强酸、强碱等腐蚀性毒物可先用大量清水冲洗，然后强酸可用3%～5％碳酸氢钠、强碱用3%～5％醋酸或食用醋清洗。毒物溅入眼睛内，应立刻用生理盐水或清水冲洗，忌用拮抗剂，然后送眼科处理。有机磷可用肥皂水或清水冲洗，敌百虫忌用肥皂水冲洗。

（2）吸入中毒的处理  患儿应立即移离有毒场所，移到新鲜空气处，吸出呼吸道分泌物，必要时吸氧。

（3）口服中毒的处理  可采用催吐、洗胃、导泻或洗肠，以清除毒物。

1）催吐  适于年龄较大、神志清、食入毒物在4～6小时以内的患儿。催吐时要注意患儿体位和全身状态，危重患者应侧卧，头向一侧，以防止吐物吸入气管内，每次催吐应有一定间隔，以便患者适当休息。持续惊厥、深度昏迷、服入强腐蚀剂、煤油，或者有严重心脏病，食管静脉曲张及6个月以下婴儿不能用此方法。催吐的方法有两种：①刺激引吐  用压舌板、筷子或手指，刺激咽部和咽后壁，使之引起呕吐，可喝适量清水、盐水或选用的液体，然后再促使呕吐，反复进行，直至吐出液变清无味为止。②药物催吐  吐根糖浆10～30毫升/次，然后饮水200毫升，可加速催吐作用。现已少用。

2）洗胃  一般洗胃应在服入毒物后1～4小时内进行，但是有些毒物的颗粒可存在于胃黏膜皱襞中，有些油状毒物在胃内可存留12小时以上，此时尽管胃已排空，洗胃仍有治疗作用，尤其是在：①毒物量进入较多；②毒物在胃内排空时间长，如有机磷中毒；③毒物吸收后有可能从胃再分泌者，如鸦片类；④带肠衣的药片等情况下。

强酸、强碱中毒患儿切忌洗胃，以防穿孔。昏睡、惊厥或无法保持呼吸道通畅的患儿，洗胃前必须插入带气囊的气管导管以保持呼吸道通畅。洗胃时应注意让患儿侧卧，头呈微低位，经口或鼻插入大孔胃管，每次灌入洗胃液应少量，不超过同年龄胃容量的1/2，反复冲洗。洗胃液应根据毒物性质决定，不明确毒物时，可用温生理盐水。

（4）导泻  临常最常用的是硫酸镁，配成25%的溶液，口服或胃管灌入。

（5）洗肠  用于中毒时间久，毒物滞留肠内，肠蠕动减弱致泻药无效（如巴比妥类中毒）时，可用1%温盐水、1%肥皂水或清水；也可加入活性炭，反复灌洗，直至洗出液变清为止。

3.防止毒物吸收

（1）蛇咬、蝎蛰中毒的的处理  中毒处近心端用止血带结扎，制动，每15分钟放松1分钟。若强毒注入，应切开冲洗排毒。

（2）口服中毒的处理  在催吐、洗胃当中或其后，应给予拮抗剂直接与未被吸收的毒物发生作用，以减低毒性或防止吸收。常用的方法有：①中和解毒：强酸中毒可用弱碱中和，强碱中毒可用弱酸中和，以减低或失去毒性。牛奶、豆浆、蛋清也都有中和酸、碱的作用。碳酸氢钠忌用于中和胃内强酸腐蚀中毒，以防胃穿孔。②吸附解毒：常用活性炭。③氧化解毒：常用1：5000高锰酸钾溶液。④沉淀解毒：牛奶、蛋清以及钙剂，能分别与不同毒物发生沉淀作用，从而解毒或延缓毒物吸收。⑤转变为无毒化合物：如砷或氰化物中毒时，用硫代硫酸钠生成无毒的硫砷化物或硫氰化物。⑥保护黏膜，延缓吸收：牛奶、豆浆、蛋清、面糊、米汤、脂肪（油类）等内服后，可以混裹毒物，减少毒物与胃肠黏膜接触。

4．促进毒物排泄

毒物吸收后，较多由肝脏解毒，或由肾脏排泄，所以可选用以下方法排毒。

（1）利尿  适用于毒物经过肾脏排泄、血液中的药物浓度较高、血循环和肾功能良好的情况。静脉点滴5%～10%葡萄糖溶液可以冲淡体内的毒物浓度，增加尿量，促使排泄，并有保护肝肾的作用；应用利尿药，如速尿；碱化尿液，可用碳酸氢钠溶液1～2毫摩尔/千克，静脉滴注1～2小时，滴注速度应维持尿pH7.5～8为标准。

（2）透析疗法  危重的急性中毒患儿，可采用透析疗法增加毒物排出。常用的有直肠透析、腹膜透析、血液透析。

（3）其他  如血液灌流法、血浆置换等。

5.高压氧疗法

适用于各种中毒引起的严重缺氧。在一氧化碳中毒时，应用高压氧治疗，可以促使一氧化碳与血红蛋白分离。

6.对症治疗

监测病情变化，注意中毒患儿的一般情况，特别是神志、呼吸和循环状态，以判断中毒的轻重；建立良好呼吸道和足够的通气，建立循环通道，及时纠正循环灌注不良或循环衰竭。有危及生命的症状如惊厥、呼吸困难、循环衰竭等，应立即对症抢救治疗。

7.特殊治疗

有些中毒有特效解毒药，一旦确诊，应尽快使用。有机磷中毒用解磷定及阿托品；麻醉剂中毒用纳络酮；亚硝酸盐中毒用亚美蓝（美蓝）；砷、汞、金、铜、铬、钨等中毒用硫代硫酸钠等。

（二）常见药物、金属化学物质中毒的主要处理原则

1.水杨酸盐

以5%碳酸氢钠或1：5000高锰酸钾溶液洗胃；静脉点滴5%碳酸氢钠及维生素K，以补液利尿，碱化尿液。

2.巴比妥类及苯二氮䓬类

1：5000高锰酸钾洗胃；肌注苯甲酸钠咖啡因；或静注贝美格；或肌注纳洛酮；4～6小时后可重复1次，直至神志转清。注意呼吸和循环支持。

3.颠茄类

以1：5000高锰酸钾洗胃，硫酸镁导泻；用毛果芸香碱每1～4小时皮下注射1次；或新斯的明每3～4小时肌注1次。直至瞳孔缩小。惊厥者给予地西泮、肾上腺皮质激素，并注意呼吸支持。

4.氨茶碱

反复以1：5000高锰酸钾洗胃，导泻，洗胃后胃管内注入活性炭，注意镇静止痉、纠正低血钾，休克及心律失常，补液利尿。严重者可给予透析治疗。

5.麻黄碱

肌注氯丙嗪或酚妥拉明静脉滴注，维持血压正常后逐步撤除。

6.乙醇

中毒1小时内用温开水洗胃，静注25%～50%高渗葡萄糖，纠正电解质紊乱和酸中毒，并补充维生素B₁及维生素B₆。伴肝肾功能障碍者可考虑透析治疗。

7.氯丙嗪

以1：5000高锰酸钾反复洗胃，导泻，洗胃后可胃管内注入活性炭，保暖，减少搬动，防止直立性休克；酌情给予升压药（多巴胺或间羟胺），控制惊厥，呼吸支持。重者可予透析治疗。

8.阿片

口服中毒者可予1：5000高锰酸钾或活性炭悬液洗胃；纳洛酮肌注或静注，数分钟后可重复应用；给予呼吸及生命支持；抗惊厥；防治脑水肿及肺水肿。

9.亚硝酸盐

中毒6小时内给予洗胃，导泻，清除胃内余下毒物。1%亚甲蓝稀释后缓慢推注，或维生素C静注；气促者给予吸氧。

10.铅中毒

急性食入中毒者以1%硫酸钠溶液洗胃，并口服牛奶或蛋清；及早应用依地酸钙钠或二巯丁二钠静脉缓注。药物3～4天为一疗程，休息3～5天。一般用4～6个疗程。

11.汞中毒（误食）

立即用5%活性炭悬液，并口服牛奶或蛋清；硫酸镁导泻。有全身中毒症状者可用5%二巯丙磺钠肌注。肾衰竭者给予透析治疗。

12.强酸碱类

皮肤、五官等接触部分用清水冲洗，去除衣物。若非大量毒物食入，一般禁止洗胃及催吐；强酸中毒可口服4%氢氧化铝10～20毫升或蛋清、豆浆等；强碱类则口服1%醋酸或食醋等。注意生命功能支持，症状严重者可给予地塞米松静注。

13.氰化物

给予吸氧及生命支持。食入者用1：5000高锰酸钾、5%硫代硫酸钠、3%过氧化氢及0.5%活性炭悬液洗胃；立即吸入亚硝酸异戊酯，吸30秒，5分钟可重复1次；随后静注3%亚硝酸钠，再静注25%硫代硫酸钠溶液；效果不满意时可重复使用。无硫代硫酸钠时可用1%亚甲蓝缓慢静注代替。

（三）有毒动植物中毒

1.蟾蜍

以1：5000高锰酸钾洗胃、导泻（忌用油类泻药），维生素C静滴，纠正心律失常（阿托品，肾上腺素），地塞米松静注；防治心源性休克。毒液接触眼者用生理盐水或3%硼酸液局部冲洗。

2.毒蕈类

以1：5000高锰酸钾或活性炭悬液反复洗胃，硫酸镁导泻；用二巯丙磺钠（二巯基丙磺酸钠）肌注；阿托品肌注，每15分钟1次，直至阿托品化后减量。重者加用肾上腺皮质激素，透析治疗，并给予生命支持。

3.毒蛇咬伤中毒

伤肢制动，以减慢毒素扩散；肢体伤口的近心端2～3厘米处用绳或布条缚扎，每15～30分钟放松1～2分钟。伤口扩创，用依地酸钙钠，双氧水，呋喃西林溶液，冷开水或1：5000高锰酸钾溶液冲洗，反复吸引毒液；无条件扩创可用火焰烧灼伤口，破坏毒素；皮下注射多价或特异性抗蛇毒血清，口服或注射蛇药；补液利尿，重者给予肾上腺皮质激素。

4.蜂、蝎及毒蜘蛛螫伤中毒

拔除伤口内毒刺，以3%氨水或苏打水等碱性溶液洗敷伤口。毒蝎，毒蜘蛛螫伤者应在缚扎伤口近心端肢体，并扩创排毒（同毒蛇咬伤）。扩创后局部可注射3%依米丁，或用蛇药外敷；输液利尿；重者给予肾上腺皮质激素，防治过敏性休克及肺水肿，生命功能支持。

（四）农药、杀鼠药、一氧化碳中毒

1.一氧化碳中毒

开窗通风或脱离中毒环境，吸氧，补充大量维生素C。伴昏迷或抽搐者提示病情较重，应及早给予高压氧治疗，并控制惊厥，提供生命支持。

2.有机磷

以2%碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾（马拉硫磷中毒忌用）洗胃，硫酸镁导泻。皮肤接触者用清水或苏打水冲洗皮肤及五官，去除衣物。

3.鼠药（氟乙酸钠、氟化钠）

用0.2%～0.5%氯化钠洗胃，每天肌注乙酰胺，疗程1周左右。控制惊厥。

八 预后

中毒发生的年龄、种类、剂量、时间长短、救治是否及时和合理等因素，影响病情进展与预后。多数轻、中度中毒小儿在得到及时和合理救治后完全恢复。剧毒中毒可致猝死，只有少数住院的中毒患儿最后死亡。

九 预防

1.儿童安全监护及开展宣传教育。

2.学龄前儿童应该专人看护，开展安全教育，采取相应的安全措施，为儿童创造一个良好安全的生活环境；学龄期儿童应向其讲清危害，勿随便采集野生植物及野果食用。

3.医务人员应加强对农药、灭鼠药、剧毒药及儿童不宜药物的管理及宣传，向家长讲解预防中毒的知识，告之剧毒药应妥善保管，避免儿童接触；喂药前按医嘱并认真核对药瓶标签、用量、服用方法，对变质、标签不清楚的药物切勿服用。正确使用燃气、热水器，加强开窗通风及安全宣教。告知家长如患儿出现不明原因的恶心、呕吐、抽搐等症状应及早就医，减少严重后果的发生。

4.做好药品市场管理，对农药、灭鼠药、剧毒药严格按监控规章执行。努力开展精神文明建设，正确处理邻里关系及家庭纠纷。医疗机构应加强与媒体的合作，采取开辟专栏、开设固定时间段的专题节目等方式，向社会各个层面宣传防毒知识及适当的处理方法。