鼻腔鼻窦癌_Bi Qiang Bi Dou Ai

一 概述

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的发病率位居耳鼻咽喉科恶性肿瘤的第三位，仅次于鼻咽癌和喉癌。其男女发病比例为（2～3）：1。鼻腔、鼻窦癌绝大多数发生在40～60岁之间，肉瘤则多见于年轻人。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤除早期者外，两者常合并出现，多数患者在就诊时肿瘤已从原发部位向邻近组织广泛扩散，较难分辨何者为原发。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤在病因、病理类型、临床表现、治疗均有相似之处，故常将两者一并讨论。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤确诊时往往病期较晚，因此治疗上比较棘手，预后不良。

二 病因

1.长期慢性炎症刺激。

2.交界性或良性肿瘤的恶变，内翻乳头状瘤及多形性腺瘤有一定的恶变率。

3.接触致癌性物质或放射性辐射。

4.病毒感染，人乳头状瘤病毒感染鼻腔鼻窦癌的发生可能有关。

5.免疫功能低下，尤其细胞免疫及免疫监视功能低下，是肿瘤发生的内因。

6.外伤，据报道肉瘤患者常用外伤史。

三 临床表现

1.鼻塞。在鼻腔恶性肿瘤为早期症状，在鼻窦恶性肿瘤为晚期症状。其特点为一侧渐进鼻塞，发展迅速；晚期则为持续性鼻塞，并可能为双侧性。

2.鼻出血或血性鼻涕。

3.疼痛与麻木症状。肿瘤位于上颌窦底时，压迫上齿槽神经或向下侵及牙槽而常有牙痛症状。肿瘤向面部或眶底发展，由于眶下神经受累，可出现一侧眶下及面颊部胀痛感，或一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木感。当肿瘤穿破上颌窦后外壁侵入翼腭窝时，可发生严重的“蝶腭神经痛”，表现为患侧鼻根部、眶内、面颊和上牙槽处刺钻样痛，并可向耳内及颞部放射。晚期因肿瘤侵犯眶内或颅底而常有难以忍受的疼痛。

4.流泪与复视、视力下降。鼻泪管、眼眶、眼肌、视神经或眼运动神经受累，导致流泪、眼球移位、运动障碍、复视、视力减退甚至失明。

5.蝶窦肿瘤累及视神经孔和眶上裂处的神经血管时，导致眼眶深部疼痛、眶周皮肤麻木、上睑下垂、眼裂缩小、眼球固定、复视及失明等，称为眶尖综合征。

6.耳部症状。肿瘤侵犯咽鼓管导致耳闷、听力减退等分泌性中耳炎症状。

7.张口困难。当肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝、颞窝时，可使翼内、外肌，咬肌和颞肌受累，下颌关节受限而致张口困难。

8.恶病质。表现为衰竭、贫血、体质减轻等。此时，常可发生颈部淋巴结和远处转移、颅内并发症及动脉侵袭性大出血。

四 检查

1.前后鼻镜检查

前鼻镜可见鼻腔中的新生物常呈菜花状，基底广泛，表面常伴有溃疡及坏死组织，易出血。对患者进行后鼻镜检查，观察后鼻孔区、鼻咽顶部、咽鼓管咽口是否已被累及。

2.鼻腔及鼻窦内镜检查

利用纤维鼻咽喉镜或鼻内镜检查，可观察肿瘤的原发部位、大小、外形以及鼻窦的开口情况。对怀疑有上颌窦恶性肿瘤者，可利用鼻内镜插入窦内直接进行观察，然后直视下取活组织检查。对蝶窦、额窦、筛窦病变亦可采用鼻内镜检查，只要窥见鼻顶塌陷、鼻腔外侧壁内移、中鼻甲、筛泡、中鼻道及嗅裂等部他的新生物及血性分泌物，亦有助于诊断。

3.鼻窦X线

X线片对鼻腔和鼻窦恶性肿瘤的诊断有一定的意义。X线断层片对早期可疑病例的诊断有所帮助。片中不仅有时可见骨质破坏，而且可显示肿瘤所在的部位和范围，勾画出肿瘤的立体轮廓。

4.CT与MRI检查

CT扫描能更加全面、精确地显示肿瘤的大小和侵犯的范围，了解骨壁破坏的情况，而且立体感强，可三维重建，因而现已成为诊断鼻窦恶性肿瘤的常规辅助手段。MRI在某些方面更比CT扫描优越，如肿瘤已侵犯颅底、眶内或翼腭窝时，能更好地显示软组织受侵犯的情况，而且可了解肿瘤与血管的关系。

5.病理检查及细胞涂片等检查

肿瘤的确诊依赖于病理学检查结果。高度怀疑鼻窦肿瘤时，亦可采用上颌窦穿刺病理检查或在鼻内镜下取肿瘤组织活检或涂片。

6.手术探查

对多次活检阴性、诊断特别困难而确属可疑病例者可行鼻窦探查术，术中结合冰冻检查有利于确诊。

7.颈淋巴结活检

对颈部出现淋巴结肿大，临床上定是否为肿瘤转移时，可行颈淋巴结穿刺细胞学因切开活检有导致肿瘤扩散之虞，因而应尽量避免。

五 诊断

根据病史、体检、辅助检查及病理学检查可诊断鼻腔、鼻窦恶性肿瘤，确诊依据病理学检查结果。

六 鉴别诊断

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤须与鼻腔良性囊肿、上颌骨骨纤维组织异常增殖、鼻窦真菌病、鼻腔乳头状瘤鉴别。鼻腔良性囊肿发展较慢，在黏膜或皮下隆起，半球形，不易出血，表面光滑，触之有弹性，与周围组织界限清楚。牙源性囊肿常可见牙齿畸形、缺牙和牙周病，X线片或CT扫描显示窦壁扩张性病变。上颌骨骨纤维组织异常增殖患者发病年龄较轻，多见于女性。常以面部无痛性隆起，逐渐增大为主诉。一般无鼻出血；可产生鼻塞、突眼等。X线片呈均匀的损害，边缘不规则，膨大的病损区呈毛玻璃样或斑点状外观，和正常骨无明显界限；此点可与恶性肿瘤相鉴别。鼻窦真菌病患者有鼻塞、流脓涕、涕中带血症状；或面部软组织隆起；鼻腔出现坏死组织和干酪样物，伴眼球突出、眼肌麻痹、视力减退等。鼻窦x线片：窦腔阴影模糊，有钙化影或有骨质破坏。病检或真菌培养可得证实。鼻腔鼻窦乳头状瘤呈桑葚状，临床上常不易与恶性肿瘤区分，且约有10%发生癌变，因此需常规活检进行鉴别。

七 治疗

治疗方法的选择，须根据肿瘤的性质、大小、侵犯范围和患者全身情况而全面考虑。目前公认鼻腔鼻窦恶性肿瘤以手术切除为主的综合治疗预后最佳。综合疗法包括：①手术加放疗。②化疗加手术。③手术加放疗加化疗。④有淋巴结转移时，行择区性或根治性颈淋巴结清扫术。

八 预后

原发于鼻腔下部和上颌窦肿瘤预后好于鼻腔上部、筛窦、额窦、蝶窦肿瘤。癌肿较肉瘤预后好，其中腺样囊性癌预后最好，恶性黑色素瘤预后最差。综合疗法优于单一疗法。有报道鼻腔鼻窦恶性肿瘤5年生存率Ⅰ、Ⅱ期达52%～65%，Ⅲ、Ⅳ期达20%～25%。

九 预防

积极治疗鼻窦炎。鼻窦解剖位置较为隐蔽，早期症状少，可疑患者应及早就医。