腭咽闭合不全_E Yan Bi He Bu Quan
一 概述
腭咽闭合不全是指各种原因引起的，发音时软腭与咽壁不能形成闭合，遗留下不同大小、形状的各种间隙，造成发音时口、鼻咽腔相通，不能获得正常的语音。
二 病因
1.先天性腭咽闭合不全
①软腭麻痹，部分或完全麻痹；②中央或周围神经系统损伤，重症肌无力，中央神经系统退行性变或肿瘤，延髓、脊髓灰白质等脑损伤史。
2.获得性腭咽闭合不全（也称继发性腭咽闭合不全）
①腭裂术后继发腭咽闭合不全；②腭咽部肿瘤切除术后；③腭咽部放射治疗造成软腭麻痹；④腭瘘造成口鼻腔相通；⑤外伤引起的软腭不同程度缺损。
3.其他
如扁桃体或腺样增殖体切除后产生间隙。腭裂患者术后语音障碍的最主要原因之一是腭咽闭合不全，本文将重点介绍腭裂术后腭咽闭合不全。
三 临床表现
腭裂术后患者中有相当一部分患者存在腭咽闭合不全，表现为软腭过短、运动无力、咽侧壁和咽后壁运动较差，从而形成不同形状、不同位置的腭咽闭合不全。主要分为以下四种类型：矢状、冠状、环状和派氏嵴参与的环状闭合。
四 检查
1.主观评价所做检查
①耳听评价。②冷镜鼻孔漏气实验（雾镜检查法）。③鼻孔阻放实验。④鼻孔听管评价。⑤吹水泡实验。
2.客观评价所做检查
①鼻咽纤维镜。②影像学评价，应用X线或核磁技术对腭咽闭合情况进行评价。③鼻音计。④鼻气流仪鼻气流仪是应用压力及气流测定的方法对腭咽闭合情况进行评价，它是通过发音时口鼻腔压力及气流的测量，计算出腭咽部开口大小。⑤语图仪和语图分析软件语图分析是通过语音的频谱分析，也就是测定声学特性的物理参量，来研究语音问题的，语音的主要感觉四要素（音长、音强、音高和音色）于声学上的时长、声强、基频、频谱之间有密切的关系。⑥腭电图。
五 诊断
腭咽闭合功能的评价需要从两方面进行：主观评价和客观评价。主观评价是指通过听觉的判听，对语音进行计分和分级评价；客观评价是利用仪器通过对解剖形态的观察、生理功能的测定或空气动力学规律进行评价。
客观评价方法，目前最常用的是鼻咽纤维镜、头颅定位侧位片和发/i/音片以及鼻音计。尤其以前两种联合使用最为常见，鼻咽纤维镜从俯视的角度上直接观察腭咽闭合情况，静止和发/i/音头颅定位侧位片从矢状面上观察软腭抬高能力和咽腔的深浅。
六 治疗
自上文分型可以看出I型患者发音时软腭或咽侧壁能够形成腭咽闭合或达到边缘性闭合，一般可经过语音训练改进发音，不需要手术治疗；II型患者软腭和咽侧壁均有相当的活动，发音时虽不能形成腭咽闭合，但咽腔的纵径和横径均有明显缩窄；III型患者发音时主要是以软腭的运动时咽腔纵径缩窄，咽侧壁无明显运动；IV型患者软腭运动不良，发音时主要以咽侧壁的内移使咽腔横径缩窄；V型患者则在发音时表现为更显著的腭咽闭合不全，其软腭和咽侧壁均无明显动度。通过腭咽闭合类型的划分，可对治疗方案提供可靠的依据。
腭裂术后腭咽闭合不全的治疗方法主要有两类，一类是手术治疗，另一类是修复治疗。手术治疗可以从解剖结构上恢复腭咽闭合的功能，但对于经济条件不允许或是不愿手术治疗的患者，可以选择修复治疗的方法来改善腭咽闭合不全的状况。
1.手术治疗
目前临床应用的治疗腭咽闭合不全的手术方法很多，但主要的原则有三条：①缩小腭咽腔的纵横径；②延长软腭或提高软腭运动能力；③前移咽后壁。其中包括：咽后壁瓣成形术、腭咽肌瓣成形术、Furlow反向双“Z”腭裂修复术、软腭后缘脂肪注射术、腭咽弓延长术、咽后壁增高术等等。
（1）咽后壁瓣成形术 蒂部在上方的咽后壁瓣成形术，术后更接近于正常生理状态下的腭咽闭合位置。其优点为黏稠膜肌肉瓣可以做得很长，翻转缝合时与软腭的接触面大，缝合后无张力，且可封闭硬腭后方鼻腔侧的创面；咽后壁瓣供区的直接拉拢缝合也能缩小咽腔；理论上咽后壁瓣收缩时可牵拉软腭向后上方，形成良好的腭咽闭合。此外蒂位于上方创面较小不易感染，吞咽时也未经瓣处，利于伤口的愈合。但大部分的咽后壁瓣起到的是局部阻塞咽腔的作用。
（2） 腭咽肌瓣成形术 这种方法利用腭咽肌肌肉黏稠膜瓣的转移建立一个新的有动态括约肌功能的咽腔。后经多方改良，形成现在的腭咽肌瓣成形术。目的是建立单一的鼻咽腔孔（咽后壁瓣是两个），此孔后方存在能够收缩的嵴，来起到腭咽闭合瓣的功能。腭咽肌瓣咽成形术最大的优点，是鼻腔堵塞相关的并发症低。
（3）软腭延长术 ①Furlow反向双“Z”腭裂修复术 改善腭咽闭合功能；②软腭后缘脂肪注射术 将脂肪注射于软腭后缘和悬雍垂处，有时联合注射于咽后壁，以达到延长软腭和减小咽腔矢状面直径的目的，仅用于软腭运动良好的边缘性闭合的腭裂术后或者先天性腭咽闭合不全的患者；③腭咽弓延长术；④咽后壁增高术。总之，在临床上需要根据腭裂术后不同的腭咽闭合的类型，选用不同的手术方式：I型患者腭咽闭合完全或达到边缘性闭合的，不需手术治疗，而应加强语音训练或针对发音不清的原因给以对症治疗；II型患者软腭及咽侧壁运动尚可，可行腭咽肌瓣成形术或咽后壁瓣成形术或软腭延长术；III型患者软腭运动尚可，咽侧壁运动不良，可行腭咽肌瓣成形术或咽后壁增高术；IV型患者软腭运动不良，咽侧壁运动尚可，可行咽后壁瓣成形术或软腭后推加咽后壁瓣成形术；V型患者软腭及咽侧壁运动均不良，则可行宽大咽后壁瓣成形术或软腭后推加咽后壁瓣成形术，也可行下面讲述的修复治疗，即语音球矫治。
2.修复治疗
腭裂患者或虽经手术治疗但手术失败，或者不愿手术治疗的，或者有严重的解剖缺陷无法通过手术矫治的患者，由于解剖条件不能达到腭咽闭合功能，未能正常发音，对这些患者需要行修复治疗。
（1）堵塞器修复体 又称助语器、语言辅助装置。其作用一是将用于后天缺损的修复体中使口鼻腔分隔开，以改善语音，这种称为堵塞器。作用二是将用于改善腭咽闭合情况的修复体，这种称为助语器。另外一种说法是将修复悬雍垂以前的硬软腭部分的口鼻腔瘘或缺损的修复体，分隔口鼻腔的称为堵塞器或腭堵塞器；而把音腭咽闭合不全，通过戴入修复体使其改善的修复体称为助语器或语音球。①腭堵塞器 硬腭或软腭部分由口鼻腔穿孔，手术未能修复的，需作此类堵塞器修复，分隔口鼻腔，改善腭咽闭合功能。需要根据口鼻腔瘘的部位和大小，来制备合适的修复体。②咽堵塞器 又称为咽球式助语器或语音球。此法适用于软腭的重度缺损、长度不足、重度腭咽闭合不全的患者。其作用是建立发音时与咽后壁、咽侧壁和软腭接触，达到腭咽闭合；但在呼吸时，空气仍能自由通过鼻腔。
（2）助于改进软腭功能的矫治器 ①软腭抬高矫治器 原理是通过矫治器的戴入，将软腭抬高到一个正常腭咽闭合时应达到的水平，缩窄腭咽腔，发音时达到腭咽闭合功能。有学者认为矫治器可柔和地刺激软腭肌肉，起到物理治疗的作用，增加神经肌肉的反应，增强软腭功能。②咽突腭托矫治器 此类矫治器主要用来治疗成人完全性腭裂。
