咽白喉_Yan Bai Hou

一 概述

咽白喉为白喉杆菌引起的急性传染病，潜伏期短，传播较快，患者多是1～7岁儿童。本病以咽部黏膜形成灰白色假膜及白喉外毒素所致的全身毒血症为主要特征，轻型者发病较缓，全身不适，体温38℃左右，轻度咽痛；重者发病较急，咽痛剧烈，可有高热、烦躁、呼吸急促、发绀及循环衰竭等症。咽部检查见扁桃体肿大，表面覆有灰白色假膜，范围超出扁桃体之外，假膜多较厚，不易剥离，若强行剥离，遗留出血创面。

二 病因

白喉杆菌具明显的多形性，呈杆状或稍弯曲，一端或两端稍肥大，两端常见异染颗粒。按细菌的形态及生化特性、菌落及毒力的不同，可分为重型中间型和轻型，其出现的频率在不同地区、不同时期均各异。白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈的外毒素，为致病的主要因素。

三 临床表现

按症状轻重，可分2种类型。

1.局限型

全身症状可有发热、乏力、不适等。局部症状较轻，有轻度咽痛、一侧或双侧扁桃体上出现灰白色假膜。假膜可能超越腭弓，覆盖软腭、悬雍垂或咽后壁。假膜不易擦去，强行分离，侧留下出血伤面。

2.中毒型

起病较急，假膜迅速扩展，并较快出现全身中毒症状。如合并链球菌感染，常有高热，局部扁桃体、悬雍垂、软腭等组织重度肿胀，颈淋巴结肿大，甚至使颈部增粗如“牛颈”。

四 检查

血白细胞总数和，中性粒细胞增高。鼻、咽等拭子培养及涂片检查可找到白喉杆菌，毒力试验呈阳性。

五 诊断

根据病史，症状及体征，结合细菌学检查，诊断多无困难。但一次检查阴性并不能排除本病，应重复多次，必要时可行锡克试验及毒力试验，以求早期确诊。如临床表现疑似白喉，可先行治疗。

六 鉴别诊断

1.急性扁桃体炎

起病急，热度高，扁桃体红肿，咽痛明显。分泌物较薄，色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落。

2.鹅口疮

热度不高，有白色片状块物附着于口腔黏膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剥离。病变范围虽可很广泛，但中毒症状不显著。

3.溃疡膜性咽炎

咽部有坏死性溃疡和假膜，常伴齿龈炎，易出血。口腔有恶臭，咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。

4.传染性单核细胞增多症

扁桃体上有白膜，消退慢。涂片和培养无白喉杆菌。白喉抗毒素治疗无效。周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗全阳性。

七 并发症

白喉毒素虽然可以累及全身细胞，但心脏、神经系统和肾脏最为显著。严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹，偶尔也可发生中毒性肾炎。

1.心血管系统

（1）周围循环衰竭  表现为恶心呕吐、面色苍白、血压下降等。如同时发生心肌损害，可使循环衰竭症状加重。

（2）心肌炎  一般出现于病程第2周，表现为乏力、面色苍白、呼吸困难、心脏扩大、心音低弱、心动过速或过缓、心律不齐、肝脏肿大等。心电图常示低电压ST段和T波变化、束支及房室传导阻滞，或其他心律紊乱。病人可因心力衰竭而死亡。

2.周围神经麻痹

表现为弛张性瘫痪，多发生在病程的3～4周，以软腭瘫痪最常见。语言呈轻微鼻音，吞咽流质时从鼻孔呛出，悬雍垂反射消失。其次为眼肌瘫痪，出现斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大等。亦可发生面神经瘫痪，表现为口角歪斜。

3.中毒性肾病

很少见，主要表现为尿量减少、尿中有白细胞和管型，一般无血尿。白喉可继发细菌感染，如颈淋巴结炎、淋巴结周围炎、中耳炎、肺炎等，偶有扁桃体周围脓肿发生，需在给予足量抗毒素后才能切开引流。

八 治疗

一般治疗：患者应卧床休息和减少活动，一般不少于3周，假膜广泛者延长至4～6周。要注意口腔和鼻部卫生。抗生素治疗：抗生素能抑制白喉杆菌生长，从而阻止毒素的产生。常选用青霉素，约需7～10天，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者，可改用红霉素，分四次口服或静脉给药，疗程同上。羟氨苄、青霉素、利福平等也可能有效。抗毒素治疗：抗毒素可以中和游离的毒素，但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低，故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚。发病3日后方治疗者剂量加倍。抗毒素可以肌注或稀释后静滴，一次给完。24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次。注射抗毒素前应询问过敏史，并作皮肤过敏试验，试验阴性者方可应用，阳性者按脱敏法给予。

1.患儿应严格隔离，注意口腔及鼻部护理。

2.注射白喉抗毒素及青霉素，抗毒素的剂量应根据病情轻重和假膜范围而定，必要时可重复注射一次。青霉素有消灭白喉杆菌和防止继发感染的效果，宜及早足量使用。

3.有呼吸困难和喉阻塞症状者，应及时施行气管切开术。

4.密切注意心脏情况，如有心肌损害，患儿应卧床休息3～6周。

5.对白喉杆菌带菌者，应先予青霉素或红霉素治疗，如细菌培养持续阳性，可考虑切除扁桃体。

九 预防

1.3～5月龄婴儿，每月接受百、白、破三联疫苗一针，共3针为初免。1岁半至2岁时再加强1针。7岁和15岁时各接种精制白喉、破伤风二联类毒素一次，以加强对白喉的免疫持久性，保护大儿童和成年人不患白喉。必要时成人也应加强免疫。

2.白喉患者应及时隔离和积极治疗，隔离至全身和局部症状消失、鼻咽或其他病灶的培养连续2次阴性为止。解除隔离不宜早于治疗后7天。病人的分泌物和用具须严格消毒，呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂（来苏）或石炭酸处理1小时，污染的衣服和用具煮沸15分钟，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时。

3.集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天，并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验。成年人密切接触者也应作这些检查。