新生儿Rh血型不合溶血病_Xin Sheng Er R h Xue Xing Bu He Rong Xue Bing

一 概述

新生儿溶血病属于同族免疫性溶血性贫血的一种，是指由血型抗体所致的免疫性溶血性贫血。人类有15个以上的在遗传上各自独立的血型系统，Rh血型系统是仅次于ABO血型系统的重要血型系统。

二 病因

新生儿溶血病的发病机制为母婴Rh血型不合引起的抗原抗体反应。如果胎儿红细胞的Rh血型与母亲不合，母亲体内不存在胎儿的父源性红细胞Rh血型抗原，当孕期少量胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环或母体通过其他途径（输血等）接触这些抗原后，因抗原性不同使母体致敏，当母体再次接受相同抗原的刺激时便产生相应的血型抗体IgG以清除这些抗原，该抗体经胎盘进入胎儿循环致敏胎儿红细胞并导致溶血。

从母体第一次接触到不合的Rh血型系统抗原到母体产生Rh抗体发生免疫反应发展缓慢，常历时2个月以上甚至长达6个月，且所产生的抗体常较弱，并系IgM，不通过胎盘。故第一胎胎儿分娩时母体仅处于原发免疫反应的潜伏阶段，溶血病发病率很低。再次怀孕时，即使经胎盘输血的血量很少，亦能很快地发生继发性免疫反应，IgG抗体迅速上升，通过胎盘进入胎儿循环，与胎儿的红细胞相应抗原产生凝集使之破坏，导致溶血等。如孕母先前已被致敏也可发生在第一胎。

三 临床表现

症状的轻重程度与溶血程度一致。典型的临床表现有：

1.贫血

贫血程度常较重。

2.黄疸

出现早、进展快、程度重是本病的特点。

3.肝脾肿大。

4.胎儿水肿

对胎儿的主要威胁是死产或胎儿水肿，患儿表现为出生时全身水肿、苍白、皮肤瘀斑、胸腔积液、腹水、心力衰竭和呼吸窘迫。

5.其他

低血糖、出血倾向可能出现于重度Rh溶血病患儿或换血疗法后。少数患儿发生DIC。心动过缓、呼吸暂停、低钙血症可能出现在换血疗法过程中或结束后。

根据Rh血型系统的抗原强弱不一（D>E>C>c>e），Rh溶血病的临床表现也可轻重不一。

四 检查

1.血象检查

(1)红系检查：根据病情轻重红细胞与血红蛋白有不同程度的下降，有核红细胞和网织红细胞明显增多。出生时红细胞与血红蛋白可有不同程度的改变，一般取脐带血比毛细血管血较准确，一般以低于145g/L为贫血指征，按脐带血血红蛋白水平，本病各型的值如下：轻型110～145g/L；中型40～110g/L；重型＜40g/L。周围血中有核红细胞明显增多，可达25%～100%，可见各阶段的幼稚细胞，甚至原始红细胞。本病网织红细胞在中型患儿为15%～20%；严重患儿可达80%。

(2)白细胞与血小板：白细胞常有中等增多，加上有核红细胞在白细胞计数时计入白细胞内，故白细胞总数常明显增加。分类以中性粒细胞为主，可见左移，甚至出现幼稚粒细胞。血小板计数一般正常，但严重患者常偏低，其减少程度与溶血有关。

2.血清胆红素  

出生时血清胆红素即已增高，以间接胆红素为主，少数患儿直接胆红素也增高。

3.血型鉴定  

要对母婴分别进行ABO及Rh血型鉴定，典型的Rh溶血病，母婴ABO血型常相同。母为Rh阴性，婴为Rh阳性，有时由于抗D抗体太多，将新生儿红细胞几乎全部覆盖，因此可能误将Rh阳性红细胞判为Rh阴性。新生儿父亲为Rh阳性，如母婴D抗原性相同，应注意是否Rh系统中其他抗原(如E，C或c等)或少见血型抗原所致的同族免疫性溶血性贫血。

4.Coombs试验(Coombs test)  

本病多呈直接Coombs试验阳性，只要红细胞表面被覆有IgG抗体，直接Coombs试验均呈阳性，偶有来自母体的抗体浓度太弱，则Coombs试验可呈阴性，但这不会影响对本病的诊断。

5.血糖  

不少Rh溶血病新生儿，由于胎内时期胰岛细胞增生，生后断绝了来自母体的葡萄糖(葡萄糖可通过胎盘)，故可发生低血糖。

五 诊断

1.产前诊断

（1）母血抗体滴度监测  Rh阴性的孕妇若与丈夫的Rh血型不合，可作抗人球蛋白间接试验监测孕妇抗体。

（2）产前B超检查  对了解胎儿溶血程度有一定价值，主要观察有无胎儿水肿、腹水、胸腔积液、肝脾肿大、胎盘水肿、羊水量等。

（3）羊水检查  羊膜穿刺是最常用的宫内有创操作。

（4）胎儿红细胞血型检查  为在B超引导下进行经皮脐血采样（脐穿刺），不仅可以直接测定胎儿红细胞抗原和血红蛋白水平，还可提供宫内输血的血管途径。

2.生后诊断

依据病史及典型临床体征考虑本病时，应进一步作以下相关试验室检查。

（1）判断新生儿是否存在溶血  主要依据脐血或新生儿血红细胞和血红蛋白下降，网织红细胞升高以及血清间接胆红素显性升高，提示患儿存在溶血。确诊需要血清特异性免疫抗体的检查。

（2）溶血是否由Rh血型不合所致  直接Coombs试验阳性即可确诊。可以做释放试验确定Rh血型抗体的类型。

六 治疗

Rh溶血病的防治目的为预防由于高胆红素血症所致的胆红素脑病。避免严重贫血和低氧所致的宫内或出生后不久的死亡。

1.产前治疗

（1）胎儿宫内输血  对于在宫内严重受累（血细胞比容≤30%）的胎龄<32周和肺功能不成熟的胎儿，可予以宫内红细胞输注。临床操作难度和风险较大。

（2）母或胎儿注射IVIG  母注射IVIG可反馈抑制母体的血型抗体产生、阻止母体抗体经胎盘进入胎儿体内，并抑制血型抗体所致胎儿红细胞破坏。但所需成本极高。

（3）提前分娩。

2.新生儿治疗

（1）立即测定新生儿血型、血红蛋白和胆红素浓度。如果出生时即有胎儿水肿、严重贫血、高排出量的心衰或休克的体征，应该保持有效通气、抽腹水或胸水和尽快换血。危重者可先用浓缩红细胞小量输血或部分交换输血，以纠正血红蛋白。然后再以正常2～3倍的血容量进行换血。

（2）出生后一旦明确诊断为Rh溶血病，可静脉应用大剂量IVIG滴注，阻断新生儿单核-巨噬细胞系统Fc受体，抑制溶血过程，减少胆红素产生和减少交换输血。

（3）对高胆红素血症者应采取积极措施（光照疗法或交换输血）降低血清胆红素和保持内环境稳定，以避免胆红素脑病的发生。连续监测血清胆红素，预防胆红素脑病。

（4）纠正贫血：早期贫血严重者往往血清胆红素很高而需交换输血。晚期贫血程度轻者可以补充铁剂和维生素C，以促进骨髓造血。但贫血严重并伴有心率加快、气急或体重不增时应适量输血。输血的血型应不具有可引起发病的血型抗原和抗体。

七 预防

目前仅限于RhD抗原。在分娩Rh阳性婴儿后的72小时之内接受一剂（300ug）肌内注射Rh免疫球蛋白（RhD IgG），以预防下一胎发生Rh溶血。