新生儿呕血和便血_Xin Sheng Er Ou Xue He Bian Xue

一 概述

呕血和便血统称消化道出血，是新生儿消化道出血常见的重要症状，也是新生儿危重病症的合并症。一般情况下，十二指肠提肌（又称Treitz韧带）以上的消化道出血称上消化道出血，以呕血为主；而下消化道出血以便血为主。当下消化道的出血量较多，或肠内压力高于胃内压力时，血性液可反流入胃和食管，亦可引起呕血；反之，上消化道出血量超过3ml时，也可有黑便。即黑便时可无呕血，而呕血时常有黑便。

二 病因

1.假性因素

（1）咽下母血  婴儿分娩时咽下母亲产道的污血或母亲乳头部皲裂出血时，母乳喂养儿可吸入母血，作血红蛋白抗碱变试验（Apt）可鉴别出血来自母血还是新生儿。

（2）口鼻损伤  当口、鼻腔损伤后出血，咽入消化道都可以导致新生儿呕血和便血。

（3）药物  口服铁剂、铋剂、炭末、酚酞等可出现大便潜血阳性而误认为出血。

（4）污染  假月经时可污染粪便易被误认为消化道出血。

2.全身性出血性疾病

（1）某些重症疾病  如感染、硬肿症、新生儿肺透明膜病等所致的弥散性血管内凝血（DIC）。

（2）新生儿出血症  多为维生素K缺乏所致。

（3）其他  血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症等，相对较少见。

3.消化道疾病

常见的有反流性食管炎、应激性溃疡、应激性溃疡、急性胃肠炎、肠梗阻、过敏性肠炎、先天性巨结肠、坏死性小肠结肠炎、乙状结肠、直肠及肛门疾病、血管畸形及其他消化道畸形（如肠道的血管瘤、动静脉瘘、消化道重复畸形等）。

三 临床表现

1.消化道出血

（1）上消化道出血  量少时多仅有黑便，当急性上消化道出血达到一定量时可出现呕血。因上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色，但如出血量大，肠蠕动过快，则出现暗红色甚至鲜红色的血便。洗胃后胃抽取液带有鲜血时则为胃以上消化道出血，但应排除因胃管对黏膜的操作性损伤。

（2）下消化道出血  多为较鲜红或鲜红色的血便；当下消化道出血达一定量，且存在出血部位以下的梗阻时，可反流至上消化道而出现呕血，常带有胆汁。此外，还应参照失血量与呕血和（或）便血性状间的相互关系来分析。下消化道出血还应排除肛门、直肠或乙状结肠的出血。

2.消化道出血的常见疾病及临床表现

（1）弥散性血管内凝血（DIC）  应有原发的危重症表现（如重症感染、硬肿症或呼吸窘迫综合征），伴有皮肤以及穿刺处止血困难、凝血功能和DIC检查异常。

（2）新生儿出血症  新生儿出血症多在生后2～6天出现呕血。早期出血量不多且无重要脏器出血时，小儿一般情况良好。当出血量多时，除呕血外，还可有鲜血便，以及贫血所致全身症状，亦可继发DIC。

（3）迟发性维生素K缺乏症  常见于2～3个月时，单纯母乳喂养、长期用抗生素、胃肠道外营养的婴儿。临床上可见采血部位止血困难，发现出血予维生素K₁静脉或肌内注射，输新鲜全血或干冻血浆，可较快止血。

（4）坏死性小肠结肠炎  多发生于早产儿，足月儿于喂养不当或严重感染时也可发生，临床多以腹胀为首发症状，随后出现呕吐、便血等。

（5）凝血功能异常性疾病  如血友病、血小板减少等。相对较少见。临床上常伴有全身出血倾向，查凝血全套以及血常规等可以鉴别。

（6）消化道出血性疾病  ①反流性食管炎  轻型一般不会发生消化道出血，但长期慢性的反流性食管炎则可发生，临床表现为顽固性呕吐，常伴有营养不良和生长发育落后。②应激性溃疡  有引起危重症（如缺氧、颅内高压、严重感染等），以胃内咖啡渣样液体常见。可随原发病的好转而好转，临床一般给予洗胃和保护胃黏膜的治疗即可。③急性胃肠炎  早期以呕吐和腹泻、腹痛为主要临床表现，严重时或为侵袭性病原菌感染时可出现便血和呕血。④肠套叠  临床上首先表现为阵发性哭吵，难安慰，随后出现果酱样大便。肠道彩超或空气灌肠下拍片可确认。⑤过敏性肠炎  多为牛奶蛋白过敏，以间断血丝便常见。如不即时处理，可发展为慢性腹泻，并出现营养不良等。查食物过敏原特异性抗体可明确诊断，改用深度水解蛋白奶粉或氨基酸配方奶可以避免。⑥先天性巨结肠  临床以腹胀为主，当腹胀严重，伴发坏死性结肠炎时可引起下消化道出血。⑦坏死性小肠结肠炎  多发生于早产儿，足月儿于喂养不当或严重感染时也可发生，临床多以腹胀为首发症状，随后出现呕吐、便血等。⑧乙状结肠、直肠及肛门疾病  多为息肉，肛门直肠瘘，肛裂引起血便，以鲜血便为主，常附于大便表面。⑨肠道畸形（肠道的血管瘤、动静脉瘘、重复畸形等）  此类疾病平时多正常，在饮食不当或肠道感染或其他因素诱发下出现消化道出血，且多为急性较大量的出血，需紧急处理，防止休克的发生，在出血间隙期需明确病因后给予相应治疗。

3.全身性症状

（1）失血相关症状  除呕血与便血等上述表现，还可由大量失血而引起一系列的全身性症状。最常见的是贫血，根据失血量和速度的不同，贫血程度也存在较大差异。慢性失血时，常仅有贫血，临床可表现为精神萎靡，面色苍白等，大儿童可出现易疲倦、乏力、异食癖等。急性失血量超过全身血容量的1/5以上时，可发生失血性休克，临床表现为心率增快、四肢末端发绀、发凉，血压下降、皮肤花斑、精神萎靡和烦躁交替出现等，需紧急输血和抗休克处理。

（2）其他  原发病的相关临床表现。

四 检查

1.血常规检查

测试血小板，出、凝血时间，凝血酶原时间等一般性检查。血小板是血液中最小的细胞，可保护毛细血管的完整性。有效的血小板质量和数量在机体正常止血过程中发挥着重要作用。若为全身性出、凝血疾病，出、凝血检查有异常改变，如DIC或维生素K缺乏症等。先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症等患儿，出、凝血相异常。

2.粪便检查

粪便隐血试验是指在消化道出血量很少时，肉眼不能见到粪便中带血，并且粪便中有少量红细胞被破坏。对消化道出血的诊断有重要价值，现常作为消化道恶性肿瘤早期诊断的一个筛选指标。若发现红细胞，则结果为潜血试验强阳性。急性胃肠炎患儿可有黏液血便，鲜血便等。

3.Apt试验

用以鉴别血液为母血还是新生儿自身的血。若试液由粉红色转变成黄棕色，说明其为成人型血红蛋白（HbA），即说明血液为母血；如仍为粉红色则血液来自新生儿，新生儿咽入自己鼻咽腔或气道中的血液，主要为胎儿型血红蛋白（HbF）。

4.X线检查

（1）腹部平片  采取仰卧、直立或侧卧位腹部平片，可排除肠梗阻和肠穿孔，对新生儿小肠扭转、坏死性肠炎及胎粪性腹膜炎尤为重要。

（2）钡剂造影  稀钡餐在非急性出血期造影是有一定价值的，常加甲基纤维素作双层对比。也可在十二指肠插管后注入钡剂作小肠造影检查（加或不加甲基纤维素）。钡灌肠常有助于肠套叠的诊断。①直接征象  发现胃和十二指肠壁龛影可确诊。②间接征象  溃疡对侧切迹、十二指肠痉挛、畸形，对本病有诊断参考价值。因小儿溃疡浅表钡餐通过快，检出率较成人为低，且假阳性率较高。气、钡双重造影效果较佳。

5.内镜

（1）纤维食管镜、胃镜、十二指肠镜检查  在食管、胃的连接部，淡红色的食管黏膜与桔红色的胃黏膜有明显的分界线，两者互相交错，构成齿状样。此项目优于X线钡剂造影。能确定Treitz韧带以上或以下部位出血；能看到出血来源（阳性率高）及具体出血情况；能在直视下进行活检和止血；并能观察到X线检查不易发现的浅表、微小病变；在急性出血时亦可进行检查。小儿用GIF-P2或GIF-P3型镜，在全麻或局麻加安定及阿托品下进行，镜检前必须纠正凝血障碍和血流动力学的不稳定状态，保持呼吸道通畅，并用抗生素预防感染。

（2）纤维直肠镜、结肠镜检查  首先进行直肠镜检查。做结肠镜检查前，一般先做钡剂灌肠检查，此与上消化道镜检查有所不同。用PCF（Olympus）或FC-34MA型内镜，小婴儿也可用小口径胃镜替代。纤维结肠镜检查主要是进行大肠检查，全结肠镜亦可进行部分回肠检查。禁忌证：腹膜炎，肠穿孔，腹腔内广泛粘连者；癌肿晚期伴有腹腔内广泛转移者；细菌性痢疾活动期；直肠、肛管、肛门周围的急性炎症病变；有严重的心、脑血管病，对检查不能耐受者。

6.核素扫描

是一种有效而准确的检查方法。利用99mTc-硫胶或其他锝酸盐标记的红细胞扫描，主要用于上述检查方法未能明确诊断的反复间断的消化道出血患儿，对美克尔憩室、消化道重复畸形等有诊断价值。

7.血管造影术

用于1.5～2.0ml/min以上的出血病例检查。因有上述一系列更先进无损伤的检查方法，目前此方法已很少用。

五 诊断

1.排除假性呕血和（或）便血

包括咽入母体的血液和新生儿自身胃肠道外的血液，Apt试验有助于此鉴别诊断。

2.排除全身性出凝血障碍疾病

在输血（或血浆），注射维生素K等抗凝剂前检查，凝血功能检测至关重要，最主要是能对新生儿出血症做出早期诊断和治疗，同时排除感染中毒，中枢神经系统损伤，呼吸窘迫和心力衰竭等疾病。

六 治疗

消化道假性出血，避免相关因素即可。消化道真性出血，在积极治疗原发病的同时，应予如下处理：

1.禁食

当发生消化道出血，一般应予禁食，以免加重出血。但明确为牛奶蛋白过敏所致少量间断便血时，更改特殊配方奶即可。

2.纠正贫血

对轻中度贫血者，仅给予补铁治疗即可，治疗中严密观察血常规及网织红细胞比值的变化。重度贫血达输血指征时，应予输血治疗。

3.全身治疗

当出现休克时，应予抗休克治疗。

4.保护胃肠黏膜

可予思密达等口服。

5.外科治疗

明确为外科疾病所致消化道出血，应予外科治疗；当诊断不明，且为急性大量消化道出血，危及生命时，可考虑剖腹探查。

6.其他

应激性溃疡需予洗胃以及西米替丁胃内保留。维持水电解质等内环境的稳定。

七 预后

绝大多数消化道出血的新生儿预后良好，临床可表现为呕血或便血，出血可多可少。若便血量少，呈鲜红色与大便不相混匀，则病变在结肠以下之直肠或肛门，病情多较轻。对呕血和便血的病情轻重估计主要取决于失血量的多少和速度；失血的原因及其基础疾病。一般呕血量较多，呕吐物呈棕黑色或带胆汁时，病情多严重。失血量超过全身血容量的1/5以上时，可发生失血性贫血和（或）失血性休克，应积极处理。