小儿结节性甲状腺肿_Xiao Er Jie Jie Xing Jia Zhuang Xian Zhong

一 概述

小儿结节性甲状腺肿是指肿大的甲状腺组织为单个或多发性结节（2个结节以上），多数属腺瘤，部分可发生恶病变，少数为甲状腺癌。

二 病因

甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，很多甲状腺疾病可表现为结节，甲状腺结节分为良性及恶性两大类，良性者为绝大多数，恶性者不足1%，如可由甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等多种病变所致，甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发的结节比单发的发病率高，而单发结节与多发结节相比甲状腺癌的发生率较高。

依据结节的病因可分为：结节性甲状腺肿、炎性结节、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤。临床上早期认识甲状腺结节的性质，特别是区分其为良性或是恶性病变，对治疗方案的选择，预后等具有重要的意义。

1.孤立性甲状腺结节

对单个肿大的甲状腺结节应仔细进行检查，并应进行甲状腺放射性核素检查，甲状腺放射性核素检查，采用Na^99mTcO4，按照甲状腺结节浓聚放射性核素能力的不同分为凉或冷结节（无功能性结节），温结节（功能性结节），热结节（高功能性结节）。

2.多发性甲状腺结节

甲状腺呈不均匀性肿大，扪之可触及2个以上结节，结节的软硬性视其产生原因不同而异，结节性甲状腺肿常发生在地方性甲状腺肿流行地区，甲状腺结节的形成为在地区缺碘情况下，甲状腺素合成降低，反馈性地使促甲状腺激素（TSH）分泌增多，TSH刺激甲状腺组织反复增生、退化的结果。

三 临床表现

偶尔发现甲状腺一侧肿大，可触及单个或多个圆形结节，表面光滑，很少粘连，无触痛，并应进行甲状腺放射性核素检查。

1.孤立性甲状腺结节

对单个肿大的甲状腺结节应仔细进行检查，检查甲状腺质地，是否与周围粘连、固定，注意颈部淋巴结有无肿大或粘连，对气管有否压迫，较大结节可有压迫症状，吞咽困难、呼吸困难，偶有音哑，如包块内出血，可致肿物突然增长，甲状腺瘤可引起甲亢或者恶性病变的可能，临床引起相应表现。

2.多发性甲状腺结节

甲状腺呈不均匀性肿大，扪之可触及2个以上结节，结节的软硬性视其产生原因不同而异。

四 检查

1.甲状腺功能测定

毒性结节可表现甲状腺功能亢进，亚急性甲状腺炎的早期多数也有甲状腺功能亢进表现，慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能多为正常，但不少患者为减低或者亢进，其余病变引起的甲状腺结节其甲状腺功能大多正常。

2.针吸活检及细胞学检查

针吸活检可以从甲状腺结节中获取细胞或液体，用22～27号针，操作简单、安全，有助于结节性甲状腺肿，慢性或亚急性甲状腺炎，乳头状或未分化癌的诊断，采用此法，可降低甲状腺结节的手术率，但此法尚难以鉴别滤泡型腺瘤或腺癌，后者还需要观察包膜或血管受侵的组织学改变。

3.甲状腺核素显像

放射性核素（¹³¹I或^99mTc）可以反映甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能状态，根据结节对131I的摄取能力不同，可分为“热结节”，功能性结节和“冷结节”，单个“冷结节”属恶性的可能性相对较大，癌的发生率20%～30%；功能性结节和多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节，癌的发生率较小；“热结节”几乎均为良性，“热结节”即是功能自主的甲状腺结节；如为有功能的“冷结节”，则为非功能自主的甲状腺结节。

甲状腺扫描，应用¹²³I检查一般呈热结节，并非特殊诊断，必须结合其他条件进行分析，目前，还没有一种扫描能区分良性或恶性结节，若为冷结节有恶性可能。

4.超声波检查

甲状腺B型超声检查可以显示甲状腺结节的实性，囊性或囊实性混合存在的病变，能准确地诊断腺体数目及大小，准确率可达90%以上。单个的实性结节，恶变的机会较多，囊实性混合结节和实性结节一样，同样有恶性的可能，而囊性结节极少是恶性病变。

5.X线检查

颈部的X线如见有细点状或砂粒样钙化，可能为乳头状癌的砂样体，大的不规则钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌，在气管像中如见有浸润或变形，多提示有恶性病变。

五 诊断

接触离子辐射的病史能帮助考虑有恶性病变的可能，血清甲状腺素水平多数正常，有些患者发生甲状腺功能亢进，仅有血清T3升高，也有一些患者血清T4、T3均升高。

1.甲状腺活体组织检查

细针吸取活组织检查，目前94%～97%的结节均可得到满意的吸取物，对甲状腺结节的诊断和处理提供了有价值的帮助。

2.甲状腺激素抑制试验

服用数月甲状腺制剂可抑制甲状腺结节的生长，并能根据甲状腺结节对TSH的依赖程度区分良性或恶性。

六 鉴别诊断

1.甲状腺肿瘤

在甲状腺肿块鉴别诊断中具有十分重要的意义，它包括良性的甲状腺瘤和恶性的甲状腺癌。

2.颈部畸胎瘤

经常位于甲状腺中，有些肿物误认为甲状腺，或替代了甲状腺，或位于甲状腺附近，占新生儿和儿童期畸胎瘤的3%，颈部畸胎瘤50%是在新生儿期发现，胎儿期羊水过多，并且压迫气管和食管，20%新生儿为出生后肿物可迅速增大，压迫气管，出现呼吸窘迫，新生儿期需立即插管和外科处理，甚至导致出血和其他并发症。

七 并发症

较大结节可有压迫症状，导致吞咽困难、呼吸困难，偶有音哑；可伴有甲亢或者恶性病变。接触也会有明显的疼痛。甲状腺炎患者会表现出兴奋、怕热、心慌、颤抖及多汗等症状，还有患者会呈现便秘、瞌睡等症状，严重影响患者正常的生活，对患者造成一定的危害。

八 治疗

甲状腺结节的治疗，须根据结节的性质，可采取药物、随诊观察及手术。

1.药物治疗

主要为甲状腺激素的抑制疗法，甲状腺制剂可抑制垂体TSH的分泌，从而减少对依赖于TSH的结节的调控，使结节缩小，甚至消退。在治疗期间，要保持血清T4及FT4在正常范围的上限，血清TSH在正常范围。

药物治疗适应证：结节性甲状腺肿和部分良性肿瘤，以及甲状腺癌手术以后的患者，也用于一些甲状腺结节的性质还不清楚的诊断性治疗。

药物治疗注意事项：药物抑制疗法对于年老及有心血管病者不宜选用或慎用，可能使患者产生临床或实验室检查所见的甲状腺功能亢进；对治疗后结节缩小者，可长期治疗，或停止治疗密切随诊，若结节再度长大，可再进行治疗；药物治疗无效者，可行结节针吸或活体组织检查，进一步明确诊断。治疗中结节继续长大者，应手术治疗。

2.手术治疗

在进行甲状腺结节手术时，应先做冰冻切片检查，以便决定手术范围，可行结节剔除或甲状腺部分切除。如果是胶样结节或甲状腺腺瘤，为了防止手术后结节再度生长，手术后应行甲状腺激素抑制治疗。如为甲状腺癌，则应做甲状腺全切除，术后进行甲状腺激素替代治疗。

手术治疗适应证：高度怀疑为癌结节者；有癌肿转移者；近期结节增长快，而无结节内出血者；在甲状腺激素抑制治疗时，结节仍继续增大者；局部组织有受压、堵塞或浸润表现者；针吸或病理组织检查证实为恶性病变者；颈部X线检查显示为砂粒样钙化者；有头颈部放射治疗史；血清降钙素水平显著升高；单个实性或囊实性结节。

九 预后

结节性甲状腺肿大可以是单纯性结节性甲状腺肿或是各种甲状腺炎，也可以是良性和恶性甲状腺肿瘤。预后主要视结节性质而定，如为腺瘤，一般预后良好，如为甲状腺癌或已发生恶变者，则预后较差。因此对本症患儿应尽早明确诊断，积极给予治疗。

十 预防

甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，很多甲状腺疾病可表现为结节，如可由甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等多种病变所致。

1.预防碘缺乏

如对地方性甲状腺肿流行地区居民需做集体性预防处理，以碘化食盐最为有效方便，碘油肌注适用于婴幼儿，肌注后可形成碘库，吸收极慢，效果优于碘化食盐。

2.预防碘过多

过量补碘并非有益,碘过多也可引起甲状腺肿；其他如硬水、钴中毒、铬中毒和工业废物污染等都可致甲状腺肿。

3.避免头颈部X线照射

X线照射可致甲状腺肿，有头颈部外照射史者20%～30%将来可发展为结节性甲状腺肿，80%的儿童甲状腺癌有放射性照射史。

4.预防感染

认为细菌或病毒感染与甲状腺炎有关。