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小儿一氧化碳中毒_Xiao Er Yi Yang Hua Tan Zhong Du

概述

一氧化碳中毒(Carbon monoxide poisoning)俗称煤气中毒,是由于吸入大量一氧化碳(CO)气体引起的中毒。吸入的CO与血红蛋白结合,形成稳定的碳氧血红蛋白(Carboxyhemoglobin,COHb)使血红蛋白丧失携带氧的能力,并抑制氧合血红蛋白(O2Hb)的分解,进而影响组织细胞供氧。吸入的CO还可与含铁的组织呼吸酶(细胞色素、细胞氧化酶等)结合,致使组织缺氧、窒息。CO中毒是最常见的中毒形式之一,其发病率高,死亡率高,存活者可有神经系统后遗症,是涉及公共卫生、毒理学和人类健康的重要的医学问题。中毒者临床表现不一,轻者类似轻微的感冒症状,患儿头痛、胸痛,重则抽搐、昏迷甚至死亡。一氧化碳中毒缺乏特异性的临床特征,故凡昏迷患者应与CO中毒鉴别。


病因

儿童发生一氧化碳中毒多因居室环境中一氧化碳浓度过高所致。

1.煤气管道漏气或阀门没有关闭。

2.一氧化碳不能排出室外,尤其是在寒冷的冬季家中使用煤炉或火炉取暖时,由于居室内无烟囱或安装不合理等原因造成烟道阻塞,及门窗紧闭等使通气不畅,一氧化碳不能迅速排出,造成一氧化碳蓄积。

3.其他各种原因,如大量一氧化碳气体污染环境也可以引起中毒。


临床表现

由于环境中一氧化碳浓度不同,吸入时间长短不一,使血液中碳氧血红蛋白的浓度也不一样,但中毒程度与患者血液中碳氧血红蛋白浓度成正比。按病程分为轻、中、重度。

1.轻度中毒

血中的COHb的浓度为10%~30%,表现有头昏、乏力。

2.中度中毒

COHb的浓度达30%~40%,表现有剧烈头部跳痛、恶心、呕吐、晕眩、视力模糊、胸痛、活动后呼吸困难、晕厥等。

3.重度中毒

COHb大于40%,皮肤黏膜樱桃红色,神志模糊,精神错乱,步态不稳,多汗,呼吸、心率增快。当COHb达到50%时,则出现惊厥、昏迷、大小便失禁;COHb大于70%时,则出现呼吸中枢麻痹、心跳停止。部分患儿表现为“闪电样”病程,突然昏迷、呼吸困难、呼吸麻痹而死亡。重度CO中毒常伴有肺水肿、脑水肿、心律失常、氮质血症、胸及四肢出现水疱,并易引起继发性肺炎等并发症。部分患者可出现神经系统后遗症,迟发性脑病发生率32%~67%,多发生在CO中毒后3~40天,最长在急性CO中毒后240天,甚至有些患者在吸入CO当时并无神经精神症状,表现为迟发神经精神损害,轻者只有细微改变,如神经衰弱、性格改变、轻微认知障碍、重者痴呆、震颤麻痹、感觉运动障碍,甚至表现有去大脑皮层症状,这些后遗症可长期存在。


检查

1.血中一氧化碳浓度测定

轻度中毒HbCO饱和度10%~20%,中度30%~40%,重度在50%以上。

2.快速检测法

(1)患儿血液呈樱桃红色。

(2)取血1~2滴加至1杯清水中呈红色,正常人为黄色。

(3)蒸馏水10mL加患者血液3~5滴煮沸后,正常血为褐色,HbCO血为红色。

(4)取4%漂白粉液3mL加血2滴混匀,正常血为草绿色或绿褐色,含HbCO血为粉红色至深红色。

(5)采血1~2滴置于4mL蒸馏水中,加入10%氢氧化钠溶液2滴,混匀后正常血呈草黄色,如有HbCO存在则呈淡粉红色,经数秒变为草黄色。

(6)取血0.5mL加甲醛1mL,正常血为深褐色凝块,而含HbCO血呈桃红色凝块。

3.X线胸片,CT等检查

根据临床需要选择X线胸片,CT等检查。


诊断

有明确的中毒史和临床表现,结合实验室检查结果即可确诊。


鉴别诊断

与其他病因引起昏迷和意识障碍性疾病相鉴别,主要依赖临床表现特点和实验室检查结果鉴别。


并发症

1.心肌损害、肺炎、肺水肿等。

2.脑水肿,颅内压升高形成脑疝。

3.CO中毒后遗症有癫痫、瘫痪、记忆力减退或丧失、痴呆、迟发性脑病等。


治疗

1.脱离中毒环境

立即将患者移出中毒的现场,放置在安静,空气新鲜的环境中。

2.需急救监护的标准

呼吸衰竭、循环衰竭、意识改变(昏迷或惊厥),或无意识改变但HbCO值>40%者。在急救监护病房中每小时测生命体征1次,监测氧和二氧化碳分压,血气变化,应用心电监护,脑电图,注意心肌酶的变化,检查尿中肌红蛋白尿的存在。

3.高压氧治疗

(1)治疗原理  通过增加血浆中溶解氧,改善了组织氧合作用;增加CO排除率;对减轻脑水肿和颅内高压有益。

(2)选择的标准  有条件的情况下即使有轻微症状HbCO≥25%就可用,无设备条件时,一旦HbCO>40%伴有症状,也应立即安排治疗。

(3)高压氧治疗  持续时间和压力临床未统一,通常给2、2.5或3个大气压的纯氧,持续45~120分钟,Undersea等建议给2.5~3个大气压,90分钟,儿童仅用1次即可,最好在中毒后立即进行,时间分配是15分钟加压阶段,1小时给2个大气压治疗和15分钟减压期,3个月以下婴儿中间加压期在20~30分钟为宜。

(4)副作用  以肺病变和神经症状为主,此外对眼有损害,可见肺出血或肺水肿、癫痫、胰腺炎、肾衰等。

4.对症治疗

(1)治疗脑水肿  给脱水药。

(2)维护机体代谢  给高张葡萄糖和维生素C,保证热卡和水电解质平衡。

(3)输新鲜血或换血疗法  昏迷患者可输新鲜血或进行换血疗法。

(4)抗生素  预防和控制感染。


预后

重度中毒、延误治疗,可致死亡,或造成后遗症。轻、中度中毒,得到积极救治者预后良好。


预防

1.加强宣传,引起人们的重视。广泛宣传冬季室内用煤火取暖时,怎样防止一氧化碳中毒及出现一氧化碳中毒时如何进行抢救。

2.有安全检查措施,正确使用液化气或天然气,注意通风,防止发生一氧化碳中毒事件。

3.煤炉要有烟囱。煤炉一定要有烟囱、风斗,注意定期进行检查,防止烟道阻塞,保持烟道通畅。