系统性红斑狼疮伴发的葡萄膜炎_Xi Tong Xing Hong Ban Lang Chuang Ban Fa De Pu Tao Mo Yan

一 概述

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性结缔组织病，主要由免疫复合物所介导，典型的表现为多种自身抗体产生和多系统、多器官受累。眼部表现有眼睑皮炎（eyelid dermatitis）、角膜炎（keratitis）、巩膜炎（scleritis）、前葡萄膜炎（anterior uveitis）、视网膜血管病变等。此病的诊断主要基于临床表现和血液、尿液及免疫学检查。一般而言，此病的全身病变和眼部病变均需要免疫抑制剂治疗，但药物的选择则主要取决于受累的器官和炎症的严重程度。

二 病因

病因不清。广泛的研究表明，遗传因素、免疫因素、感染因素、药物等均可能在其发病中起作用。

三 临床表现

1.一般表现

SLE的一般临床症状。

2.眼部病变

（1）葡萄膜炎  系统性红斑狼疮引起的葡萄膜炎，主要表现为视网膜血管炎和脉络膜血管炎，还可引起非肉芽肿性虹膜睫状体炎、脉络膜炎等。

（2）视网膜血管炎  通常为闭塞性炎症，经典的视网膜棉絮斑状渗出即是视网膜小动脉或终末动脉闭塞造成的视神经纤维层的微梗死，此种病变可不伴有明显的症状，累及黄斑区即可引起严重的视力下降。与其他所引起的棉絮斑不同，它不易引起视网膜出血。荧光素眼底血管造影检查发现棉絮斑即相当于视网膜的无灌注区。

（3）闭塞性视网膜血管炎  虽然主要累及视网膜动脉，但也可累及视网膜静脉；虽然小动脉易于受累，但视网膜中央动脉也可受累；在一些患者尚可出现类似糖尿病视网膜病变的毛细血管闭塞等改变。
虽然前葡萄膜炎可单独发生，但通常少见，且往往伴有巩膜炎和继发性青光眼。

（4）神经眼科的表现  此病可引起多种神经眼科异常，如引起短暂性黑蒙、皮质盲、视野缺损、视神经炎、球后视神经炎、缺血型视神经病变、视盘水肿、视神经萎缩、斜视、幻视、大脑假瘤、枕叶脑梗死等。

（5）其他改变  ①眼睑  可出现眼睑红肿、盘状红斑、鳞屑性丘疹等。②结膜和角膜病变  约20%的患者出现结膜和角膜病变，主要表现为继发性Sjögren综合征或干燥性角膜结膜炎，6.5%～88%的患者发生点状角膜损害，约8%的患者发生复发性结膜炎，一些患者可出现上皮下纤维化和结膜皱缩，少数患者可出现深层的间质性角膜炎、角膜新生血管。③巩膜炎和巩膜外层炎  巩膜炎多表现为前巩膜炎或结节性巩膜炎，患者一般不发生坏死性巩膜炎，因此预后较好。巩膜外层炎少见，通常呈良性经过，有自限性，预后较好。

四 检查

1.免疫学检查

此病的诊断主要基于临床表现和血液、尿液及免疫学检查。抗核抗体出现于95%的患者，因此，该项检查是一项很好的筛选试验。但由于此种抗体也可出现于其他风湿性疾病、自身免疫性肝脏疾病和甲状腺疾病，因此它不具有特异性。特异性试验为抗dsDNA抗体和抗Sm抗原抗体。

2.荧光素眼底血管造影检查

可发现视网膜微血管和小动脉渗漏、血管壁染色、微动脉瘤、毛细血管无灌注、黄斑囊样水肿、视网膜新生血管等改变，这些改变与其他视网膜血管炎所致的改变无本质区别，对此病的确诊无重要价值。但对于已确诊的患者，荧光素眼底血管造影发现视网膜血管炎，往往提示患者有全身活动性炎症。造影所显示的视网膜无灌注、视网膜新生血管及视网膜水肿对指导临床治疗（如确定是否需进行激光手术）也有重要价值。

五 诊断

眼部表现一般出现于皮肤和其他全身病变之后，对这些患者诊断一般不难，但眼病变偶尔可出现于其他病变发生之前，给诊断带来一定困难。因此对于出现棉絮斑和出血的年轻患者，应考虑到此病的可能性，请风湿病专科医生或内科医生会诊。

六 治疗

此病的全身病变和眼部病变均需要免疫抑制剂治疗，但药物的选择则主要取决于受累的器官和炎症的严重程度。如患者仅有轻度的皮肤病变、关节炎和浆膜炎，可不选用全身免疫抑制剂治疗，仅选用非甾体消炎药物治疗即可；如仅有前葡萄膜炎，可给予糖皮质激素和睫状肌麻痹剂点眼治疗；如果有较为严重的全身病变和视网膜病变，则往往需选用其他药物治疗。

1.局部治疗

局部治疗主要包括糖皮质激素的外用或病变皮下注射、α-干扰素病变皮下注射等治疗，更为重要的是要避免日晒。

2.全身治疗

（1）抗疟药  常用的药物为氯喹，但在治疗过程中应注意这些药物本身所致的视网膜病变，此种病变有时易与系统性红斑狼疮所致者相混淆。

（2）免疫抑制药  常采用糖皮质激素以及免疫抑制药。

（3）其他治疗  对于有血管闭塞的患者，行视网膜激光光凝治疗，有助于减少缺血所致的并发症，但激光治疗应尽可能在全身病变控制和视网膜血管炎控制的情况下进行。对于出现反复玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离的患者，应在使用有效的免疫抑制剂治疗前提下，考虑进行玻璃体切割术和相关的视网膜脱离手术治疗。