幼年类风湿关节炎_You Nian Lei Feng Shi Bing
一 概述
幼年类风湿关节炎（JRA）是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特点，并伴有全身多系统受累，包括关节、皮肤、肌肉、肝脏、脾脏、淋巴结。年龄较小的患儿往往先有持续性不规则发热，其全身症状较关节症状更为显著。年长儿或成年患者较多限于关节症状。本病临床表现差异较大，可分为不同类型。命名众多，如Still病（1897）、幼年类风湿病反复高热型（Wissler Fanconi综合征）、幼年慢性关节炎（JCA）、幼年类风湿病及幼年特发性关节炎（JIA）等。
二 病因
至今尚未完全清楚。
三 临床表现
本病临床表现各型极为不同。婴幼儿全身症状主要表现为弛张热及皮疹等，较大儿童可出现多发性关节炎或仅少数关节受累。根据起病最初半年的临床表现，可分三型，对治疗及预后有指导意义。
1.全身型
又名Still病（过去曾用名为变应性亚败血症），约有10%的JRA患儿表现为全身型，以全身性表现为特征，起病较急。发热呈弛张型，每日波动于36℃～41℃之间。高热初可伴寒战，患儿精神不振，数小时热退后患儿活动如常。弛张热可持续数周或数月而自然缓解，但于数周或数月后又复发。皮疹也是此型的典型症状，常于高热时出现，随体温的升降而时隐时现。皮疹通常为圆形充血性斑丘疹，0.2～1.0厘米大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近侧。多数患儿有肝、脾增大及周身淋巴结肿大，可伴有轻度肝功能异常。约有1/2患者出现胸膜炎及心包炎。心包积液不多，可出现心包摩擦音。心包炎逐渐恢复，很少发生缩窄性心包炎。心肌可受累，但罕见心内膜炎。此型患儿多数在发病时或数月后出现多发性关节炎，大小关节均可受累，起病时由于全身症状重，关节炎往往被忽视。有些患者仅有关节痛、肌痛或一过性关节炎。少数病儿可于数月或数年后才发生关节炎。患儿可有轻度贫血，并可出现类白血病样反应。此型病儿约有1/4最终患有严重性关节炎。经研究发现，发病时有肝脾肿大、浆膜炎、低血浆白蛋白、以及发病6个月后仍持续有全身症状及血小板升高≥600×109/L者，易发生破坏性关节炎。
2.多关节炎型
特点为慢性对称性多发性关节炎，受累关节≥5个，尤以指趾小关节受累比较突出。女孩发病多于男孩。起病缓慢或急骤，表现为关节僵硬、肿痛和局部发热，一般很少发红。通常从大关节开始，如膝、踝、肘，逐渐累及小关节，出现梭状指。约1/2病儿颈椎关节受累，致颈部活动受限。颞颌关节受累造成咀嚼困难。少数发生环、杓（喉部软骨）关节炎，致声哑及喉喘鸣。晚期可出现髋关节受累及股骨头破坏，发生运动障碍。关节症状反复发作、持续数年者关节僵直变形，关节附近肌肉萎缩。此型全身性症状较轻，仅有低热、食欲不振、乏力、贫血，也可有轻度肝、脾和淋巴结肿大，但罕有心包炎或虹膜睫状体炎。此型中约有1/4患儿类风湿因子阳性，于儿童晚期发病，关节炎较重，最终有一半以上病儿患严重关节炎。
3.少关节炎型
受累关节不超过4个，以大关节为主。此型可分为二型：
（1）Ⅰ型 女孩发病较男孩多，发病年龄多在1～5岁。膝、踝、肘关节为好发部位，有的只单一膝关节受累，偶尔侵犯颞颌关节或个别指趾关节。若发病6个月内受累关节不超过4个，则一般不发展为多关节炎型。关节炎可反复发作，但很少遗留严重功能障碍。此型病儿除关节症状外主要是慢性虹膜睫状体炎，约半数患者受累，早期常无症状，用裂隙灯始能检出，多发生在关节炎症状出现之后，甚至见于关节炎已静止时。慢性虹膜睫状体炎可致失明，故对少关节炎型患者应每3～4月定期进行裂隙灯检查，以便早期发现，及时治疗。在关节炎发作期，患者可无关节痛，有低热、乏力、轻度肝脾及淋巴结肿大和轻度贫血等。
（2）Ⅱ型 男孩发病多，好发年龄一般在8岁左右，常有家族史，家中可有类风湿关节炎、强直性脊椎炎、Reiter氏综合征（包括关节炎、尿道炎及结膜炎）或银屑病的患者。常以下肢大关节受累为主，早期即发生髋关节炎及骶髂关节炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶尔出现一过性踝、腕、肘关节炎。经过多年以后，患者常出现腰背部强直性脊椎炎。约75％患者人类白细胞抗原B27（HLA-B27）为阳性。部分患者发生急性虹膜睫状体炎，但一般不造成视力障碍。
四 检查
1.此病缺乏特异性化验检查
在活动期常有贫血、白细胞计数增多（20，000～40，000之间较多见）及血沉明显增快。白细胞计数最高可达60，000，并有核左移。血小板增高，在严重全身型可高达100万。血浆白蛋白减低，α2和γ球蛋白增高。C反应蛋白大都阳性。在多关节炎型中类风湿因子阴性者大约有25％抗核抗体阳性，类风湿因子阳性者75％阳性，在少关节炎型I型中，60％抗核抗体阳性。类风湿因子是对IgG具有特异性的抗体，为19S的IgM分子，能凝集致敏的羊红细胞，凝集效价在1：32以上为阳性。幼年类风湿关节炎中类风湿因子阳性率低，仅在多关节炎型，发病年龄较大（约8岁以上）的女孩中，以及关节症状严重者多见阳性。血清中IgG、IgM及IgA增高，补体正常或增高。
2.关节滑膜渗出液检查
外观混浊，白细胞增高，可达5，000～80，000/mm3，以多形核白细胞为主，蛋白增高，糖正常或减低，IgG、IgM增高，补体减低，细菌培养阴性。
3.X线检查
早期可见关节附近软组织肿胀，骨骺部骨质稀疏。晚期严重关节炎患者可见骨表面破坏，关节腔变窄，骨囊性变，骨膜反应及关节半脱位等。
五 诊断
本病的诊断主要依靠临床表现。凡全身症状或关节炎症状持续6周以上，能排除其他疾病者，即应考虑为本病。
六 鉴别诊断
早期病例应与急性化脓性感染、骨髓炎、败血症、化脓性关节炎、结核病、白血病及恶性肿瘤、创伤性关节炎、病毒性关节炎相鉴别。另外，尚应与风湿热、系统性红斑狼疮等胶原性疾病鉴别。与风湿热相比，本病关节病变大都两侧对称，也比较固定，游走性不如风湿性关节炎，皮下小结的发生率较少，并且很少发生心脏瓣膜病变。免疫缺陷病，特别是选择性IgA缺乏症和先天性伴性隐性遗传性低丙种球蛋白血症可表现为类似类风湿性关节炎，应加鉴别。另需与以下疾病鉴别：
1.强直性脊柱炎
这是一种儿童时期较少见的脊椎疾病。与JRA的区别点如下：
（1）本病主要累及骶髂、腰背关节，JRA的关节累及则涉及全身；
（2）往往出现眼症状；
（3）男童发病较多，家族中往往有类似关节及眼部症状的患者。
2.莱姆病
由于蜱传播的螺旋体病，出现多系统疾病，包括暂时性急性关节炎，其症状近似类风湿关节炎、风湿热、传染性单核细胞增多症、无菌性脑膜炎及病毒性肝炎，须作鉴别。
七 治疗
本症病程可迁延数年，急性发作及缓解交替出现，大多数到成年期自行缓解。但也有少数仍持续发作。
1.一般治疗
急性发热期应卧床休息，待病情好转应适当活动，部分病例可进行适当体疗或理疗及功能锻炼，以防止关节畸形。
2.肾上腺皮质激素
对全身症状较重或合并心肌炎、虹膜睫状体炎者需早期应用泼尼松，待病情好转、血沉正常时可逐渐减量，并改为隔日顿服或间歇用药，疗程4～6月或更长。
3.非甾体抗炎药
如布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠等可作为一线治疗。
4.免疫抑制剂
如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，对严重病例不仅可抑制炎症，加强激素疗效，并可减少激素用量。
