妊娠期心脏病_Ren Shen Qi Xin Zang Bing
一 概述
妊娠期心脏病可分为两大类，第一类为妊娠之前就存在的心脏病，以风湿性及先天性心脏病居多，高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病少见；第二类是妊娠诱发的心脏病，如妊娠期高血压疾病心脏病、围生期心脏病。
二 病因
妊娠合并心脏病的种类：先天性心脏病、风湿性心脏病、妊高征心脏病、围生产期心肌病、心肌炎。妊娠32-34周及以后、分娩期及产后3日内心脏负担最重，易发生心力衰竭。心脏病对胎儿的影响与病情严重程度及心功能代偿状态有关。
1.原有的心脏病变（25%）
原先存在的心脏病，以风湿性及先天性心脏病居多，高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病少见。
2.妊娠因素（35%）
由妊娠诱发的心脏病，如妊高征心脏病、围生期心脏病。
（1）妊娠期的血容量增加。
（2）心输出血量增加，在妊娠13到23周达高峰。
（3）妊娠期膈肌上升，大血管扭曲，心脏及血管位置改变，加重心脏负担。
（4）妊娠期新陈代谢增高。
三 临床表现
1.心力衰竭心脏病
患者若原来心功能已受损或勉强代偿，可因妊娠而进一步使心功能代偿不全。风湿性心脏病孕妇心功能不全表现为：
（1）肺充血 多见于二尖瓣病变，患者气急、劳累后更甚，两肺基底部有细湿啰音。X线检查示间质水肿。
（2）急性肺水肿 多见于重度二尖瓣狭窄。由于高血容量使肺动脉压增高所致。患者突然气急，不能平卧，咳嗽，咯泡沫样痰或血，两肺散在哮鸣音或湿啰音。
（3）右心衰竭 常见于年龄较大、心脏扩大较显著、有心房颤动者，平时即有劳动力减退，或曾有心衰史。在先心病孕妇中，动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等伴有肺动脉高压者，常导致右心衰竭、肺动脉瓣狭窄和法洛四联症。由于右心室压力负荷过重，也多表现为右心衰竭。主动脉瓣狭窄则可因左心室压力负荷过重而表现左心衰竭。
2.感染性心内膜炎
无论风心病或先心病，均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。如不及时控制，可促发心力衰竭而致死。
3.缺氧及发绀
发绀型先心病病人，平时就有缺氧及发绀，妊娠期外周阻力低，发绀加重。非发绀型、左至右分流的先心病孕妇，若因失血等原因而血压下降，可致暂时性逆向分流，即右至左分流，从而引起发绀及缺氧。
4.栓塞
妊娠期间，血液处于高凝状态，加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉血液淤滞，易于并发栓塞症。血栓可能来自盆腔，引起肺栓塞，使肺循环压力增高，从而激发肺水肿，或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病，则血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓塞。
四 检查
1.常规心电图检查有助诊断。
2.超声心动图有助于确诊有无肺动脉高压及先天性心脏病的类别。
五 诊断
若发现下列异常，应考虑存在器质性心脏病。
1.Ⅲ级以上、粗糙的收缩期杂音。
2.舒张期杂音。
3.严重的心律失常，如心房颤动或扑动、房室传导阻滞等。
4.X线摄片示心影明显扩大，尤其个别心房或心室明显扩大。
5.超声心动图显示心瓣膜、心房和心室病变。
六 治疗
1.终止妊娠的指征
原有心脏病的妇女能否耐受妊娠，取决于多方面的因素，如心脏病的种类、病变程度、心功能状况、有无并发症等。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时，既需慎重考虑妊娠可能加重心脏负担而危及生命，也要避免过多顾虑，致使能胜任者丧失生育机会。凡有下列情况者，一般不适宜妊娠，应及早终止。
（1）心脏病变较重，心功能Ⅲ级以上，或曾有心衰史。
（2）风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞，或近期并发细菌性心内膜炎。
（3）先心病有明显发绀或肺动脉高压。
（4）合并其他较严重的疾病，如肾炎、重度高血压、肺结核等。但如妊娠已超过3个月，一般不考虑终止妊娠，因对有病心脏来说，此时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠。如已发生心力衰竭，则仍以适时终止妊娠为宜。
2.继续妊娠的监护
心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤。因此，加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭，而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项。
（1）减轻心脏负担应注意以下几方面 ①限制体力活动，增加休息时间，每日至少保证睡眠10～12小时。尽量取左侧卧位，以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。②保持精神愉悦，避免情绪激动。③进高蛋白、低脂肪、多维生素饮食，限制钠盐摄入，每日食盐3～5克，以防水肿。合理营养，控制体重的增加速度，每周不超过0.5千克，整个孕期不超过10千克。④消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、维生素（尤其是B1）缺乏、感染、妊娠高血压综合征。⑤如需输血，多次小量（150～200ml）；如需补液，限制在500～1000ml/d，滴速＜10～15滴/分钟。
（2）提高心脏代偿功能包括以下几方面 ①心血管手术 病情较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、手术不复杂、麻醉要求不高者可在妊娠3～4个月时进行。紧急的二尖瓣分离术（单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿）可在产前施行。未闭动脉导管患病期间发生心力衰竭，或有动脉导管感染时，有手术指征。②洋地黄化 心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体征，一般不需洋地黄治疗，因为此时应用洋地黄不起作用。况且孕期应用洋地黄不能保证产时不发生心力衰竭，一旦发生反应而造成当时加用药物困难。再者，迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应，如密切观察病情变化，不难及时控制早期心力衰竭。因此，通常仅在出现心力衰竭先兆或早期心力衰竭、心功能Ⅲ级者妊娠28～32周时（即孕期血流动力学负荷高峰之前）应用洋地黄。由于孕妇对洋地黄的耐受性较差，易于中毒，故宜选用快速制剂，如去乙酰毛花苷（西地兰）或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K）。维持治疗则选用排泄较快的地高辛，一般用至产后4～6周血循环恢复正常为止。
此外，心功能Ⅰ级、Ⅱ级的孕妇应增加产前检查次数，20周以前至少每2周由心内科、产科医师检查一次，以后每周一次，必要时进行家庭随访。除观察产科情况外，主要了解心脏代偿功能及各种症状，定期作心电图、超声心动图检查，以利对病情作出全面估计，发现异常。有心力衰竭先兆，立即住院治疗。预产期前2周入院待产，既能获充分休息，也便于检查观察。凡心功能Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗，并留院等待分娩。
3.分娩期与产褥期的处理
（1）分娩方式的选择 心脏病孕妇的分娩方式，主要取决于心功能状态及产科情况。①剖宫产 剖宫产可在较短时间内结束分娩，从而避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化，减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷。②阴道分娩 心功能Ⅰ～Ⅱ级者，除非有产科并发症，原则上经阴道分娩。心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比，无明显差别，但必须由专人负责，密切监护。
（2）产褥期处理要点 由于加强孕期及产时监护，患者多能顺利过关。但是，若放松产褥期监护，则很有可能功亏一篑。据统计，75%心脏病孕产妇死亡发生于产褥早期。①继续用抗生素防止感染，以杜绝亚急性细菌性心内膜炎的发生。②曾有心力衰竭的产妇，应继续服用强心药物。③注意体温、脉搏、呼吸及血压变化，以及子宫缩复与出血情况。④产后卧床休息24～72小时，重症心脏病产妇应取半卧位，以减少回心血量，并吸氧。如无心力衰竭表现，鼓励早期起床活动。有心力衰竭者，则卧床休息，期间应多活动下肢，以防血栓性静脉炎。⑤心功能Ⅲ级以上的产妇，产后不授乳。哺乳增加机体代谢与液量需要，可使病情加重。⑥产后至少住院观察2周，待心功能好转后始可出院。出院后仍需充分休息，限制活动量。严格避孕。
4.心力衰竭的诊治
心脏病是心力衰竭的发生基础。从妊娠、分娩及产褥期血流动力学变化对心脏的影响来看，妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天，是心脏病患者最危险的时期，极易发生心力衰竭。
（1）早期诊断 心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度：心功能Ⅱ级＝轻度心力衰竭，心功能Ⅲ级＝中度心力衰竭，心功能Ⅳ级＝重度心力衰竭。心力衰竭的早期症状为：无其他原因可解释的倦怠，轻微活动后即感胸闷、气急，睡眠中气短、憋醒和（或）头部须垫高，肝区胀痛，下肢水肿。早期体征有：休息时，心率＞120次/分，呼吸＞24次/分，颈静脉搏动增强，肺底湿啰音，交替脉，舒张期奔马律，尿量减少及体重增加。心电图V1P波终末向量阳性。胸部连续摄片（立位）显示两肺中上野的肺静脉纹理增粗。
（2）治疗原则 妊娠合并心力衰竭与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类同。①强心 应用快速洋地黄制剂，以改善心肌状况。奏效后改服排泄较快的地高辛维持。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差，需密切观察有无毒性症状出现。②利尿 作用是降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用，但需注意电解质平衡。③扩血管 心力衰竭时，多有外周血管收缩增强，致心脏后负荷增加。应用扩血管药可起“内放血”作用。④镇静 小剂量吗啡稀释后静脉注射，不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，减轻心脏前后负荷的作用，而且可抗心律失常。常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。⑤减少回心静脉血量 用止血带加压四肢，每隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。⑥抗心律失常 心律失常可由心力衰竭所致，亦可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。
七 预防
1.未孕时有器质性心脏病的育龄妇女，如有以下情况则不宜妊娠
（1）心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上，严重的二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压，或有较明显发绀的先天性心脏病，应先行修复手术，如不愿手术或不能手术者。
（2）风湿性心脏病伴有心房颤动者或心率快难以控制者。
（3）心脏明显扩大（提示有心肌损害或严重瓣膜病变）或曾有脑栓塞恢复不全者。
（4）曾有心力衰竭史或伴有严重的内科并发症，如慢性肾炎、肺结核患者。上述患者应严格避孕。
2.妊娠期
（1）治疗性人工流产 患器质性心脏病的孕妇，如有上述不宜妊娠的指征，应尽早做人工流产。妊娠3个月内可行吸宫术，妊娠超过3个月，应选择适合的中止妊娠措施。孕期出现心力衰竭者，须待心衰控制后再做人工流产。
（2）加强产前检查 心功能Ⅰ、Ⅱ级孕妇可继续妊娠，应从孕早期开始进行系统产前检查，严密观察心功能情况。最好由产科和内科共同监护。心功能Ⅰ级或Ⅱ级患者孕期劳累或有上呼吸道感染时，可迅速恶化为Ⅲ级，甚至出现心力衰竭。
（3）预防心衰 每天夜间保证睡眠10小时，日间餐后休息0.5～1小时。限制活动量，限制食盐量，每天不超过4克。积极防治贫血，给予铁剂、叶酸、维生素B和C、钙剂等。加强营养。整个妊娠期体重增加不宜超过11公斤。
（4）早期发现心衰 当体力突然下降、阵咳、心率加快、肺底持续湿啰音，且咳嗽后不消失，水肿加重或体重增长过快时，均应提高警惕。
（5）及时治疗急性心衰 取半卧位，以利呼吸和减少回心血量，立即吸氧，给予镇静剂、利尿剂（一般以速尿静注或口服），静注强心药物西地兰或毒毛旋花子甙K。症状改善后可酌情口服毛地黄制剂地戈辛。
（6）适时入院 即使无症状，也应于预产期前2周入院。孕期心功能恶化为Ⅲ级或有感染者应及时住院治疗。
（7）有心脏病手术史者的处理仍取决于手术后心脏功能情况。
3.分娩期
（1）产程开始即应给抗生素，积极防治感染。每日4次测体温，勤数脉搏和呼吸。
（2）使产妇安静休息，可给少量镇静剂，间断吸氧，预防心衰和胎儿宫内窘迫。
（3）如无剖宫产指征，可经阴道分娩，但应尽量缩短产程。可行会阴侧切术、产钳术等。严密观察心功能情况。因产程延长可加重心脏负担，故可适当放宽剖宫产指征。以硬膜外麻醉为宜。如发生心衰，须积极控制心衰后再行剖宫产术。
（4）胎儿娩出后腹部放置沙袋加压，防止腹压骤然降低发生心衰，并立即肌注吗啡或苯巴比妥钠。如产后出血超过300毫升，肌注催产素。需输血输液时，应注意速度勿过快。
4.产褥期
产妇充分休息。观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况，警惕心衰及感染，继续应用抗生素。如果心脏功能差，不适宜再次妊娠的妇女可采取长效避孕措施。
