直肠子宫内膜异位症_Zhi Chang Zi Gong Nei Mo Yi Wei Zheng
一 概述
子宫内膜异位症是指具有生长活力的子宫内膜组织在子宫腔以外部位的异常生长，侵犯直肠所致的病理状态，即为直肠子宫内膜异位症，该症生长缓慢，容易蔓延。这种异位内膜具有恶性肿瘤一样的播散、种植和转移等生物学行为，但有别于恶性肿瘤的浸润，临床上易误诊为结直肠癌，应引起人们的重视。发病年龄为20～40岁。
二 病因
1.遗传因素
子宫内膜异位症患者中其姐妹（5.9%）及母亲（8.1%）目前也患有子宫内膜异位症，而在患者丈夫的女性一级亲属中，发病率仅为1%。因此，有学者认为此病是一种免疫监视功能混乱的遗传性疾病。
2.生理因素
生殖道梗阻加剧经血逆流，容易使子宫内膜异位症病情进展。因此子宫内膜异位症更容易发生于残角子宫、处女膜闭锁和阴道横膈的患者中。
3.环境因素
2，3，7，8-四氯苯二恶英（TCDD）是最常见的环境毒素。TCDD通过与雌激素结合刺激子宫内膜异位症形成。
三 临床表现
1.症状
具有子宫内膜异位症的常见症状和肠道症状。
（1）月经异常 绝大多数患者有月经异常，主要表现为痛经，经量过多或月经不规则。①痛经呈继发性，即在初潮若干年后出现痛经，逐年加重，可放射至阴道，会阴，肛门或腿部，经前一天最严重，经期过后疼痛完全消失；②经量过多或月经不规则。
（2）性交痛 经前较为明显，多位于阴道深部，患者因此拒绝性生活，性冷淡，受孕机会减少。
（3）不育 有部分患者有原发性或继发性不孕。
（4）肠道症状 结直肠受累初期，可有排便痛、腹部不适、腹泻等肠道症状；病灶较大或侵入肠黏膜时可出现便秘、血便等症状，多呈周期性，经前1天或经期加重，有时便血无周期；晚期患者可发展为完全性肠梗阻。
2.体征
病变累及直肠时，直肠阴道隔增厚，与子宫后壁粘连，可形成包块，绝大多数患者有子宫直肠陷凹处肿块，大多数与直肠固定；术前最常见体征是子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块及直肠壁与子宫直肠陷凹粘连。
四 检查
1.血清CA125检测
血清CA125升高，中重度患者的阳性率高。
2.血清胎盘蛋白14检查
患者的胎盘蛋白14浓度增高。
3.双合诊及三合诊
可触及子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块和直肠壁与子宫直肠陷凹粘连。
4.直肠指诊
可发现肠壁周围组织明显变厚，直肠狭窄。
5.直肠乙状结肠镜检查
可有不同程度的狭窄，黏膜光滑完整但有皱缩和充血。
6.钡剂灌肠检查
在月经中期及月经第二天，各作1次钡灌肠检查。观察肠道狭窄部位病变变化有助于诊断。钡剂灌肠时可发现：①直肠和（或）结肠有较长的充盈缺损，狭窄，狭窄部边缘清晰且黏膜完整；②肠道仅有轻度炎症表现，狭窄部固定，有触痛，稍不规则，但不像肿瘤那样僵硬或破溃。
7.B超检查
B超检查可协助发现子宫和卵巢的其他病变。
10.MRI检查
MRI检测子宫内膜异位症附件包块的正确性较高，其敏感性、特异性、预见性分别为90%，98%，96%，诊断盆腔散在病变的准确性高于B超，但灵敏度仍很低。
11.细针穿刺吸引细胞学检查
对子宫直肠陷凹或直肠阴道隔肿块可经阴道作细针穿刺吸引，抽吸物做细胞学检查，如见到成团的子宫内膜细胞，陈旧的红细胞，含铁血黄素等有助于诊断。
五 诊断
凡遇到不育、痛经的患者，均应考虑该病，下列症状和体征应高度怀疑结直肠子宫内膜异位症：①伴有痛经，性交痛的肠道症状，如进行性便秘，下腹痛；②出现周期性便血，不完全性肠梗阻；③肠道肿块位于黏膜外或月经期后肿块缩小；④术中意外发现邻近盆腔的肠道肿块；⑤妇科检查拟诊为盆腔子宫内膜异位症者出现肠道症状。确诊需行直肠乙状结肠镜检查和活体组织病理学检查等。
六 治疗
1.药物治疗
目的是缓解症状，促进生育功能。适用于：①年轻有生育要求的轻度患者；②已有子女的中重度患者；③输尿管、膀胱、肠道等部位的子宫内膜异位症，估计手术困难者；④手术前后的辅助治疗；⑤手术后复发的治疗。
（1）假绝经疗法 ①达那唑（丹那唑）：适用于轻中度子宫内膜异位症痛经明显或不孕患者，也可用于保守手术前药物准备。一般用法是口服，从月经周期第二天开始，连服3～6个月。②促性腺激素释放激素激活剂（Gn-Rha）：临床常用的Gn-RHa有布舍瑞林（皮下或喷鼻）、那法瑞林（喷鼻）、亮丙瑞林（皮下或肌注）、戈舍瑞林（皮下）、曲普瑞林（肌注）。一般用法为喷鼻；或皮下注射或肌注。
（2）假孕疗法 ①孕激素：目前已少用，仅作为其他药物不能接受时的二线药物；②孕三烯酮（内美通）：一般用法是月经周期第1天开始口服。
（3）高效孕酮类药物 对痛经明显而病变较轻的无生育要求者，或未婚女性适用。常用者有炔诺酮（妇康片）、醋酸甲地孕酮（妇宁片）等。
（4）雄激素 有抗雌激素作用，小剂量疗法可缓解痛经而不抑制排卵。常用甲睾酮（甲基睾丸素）舌下口服。
（5）他莫昔芬（三苯氧胺） 一般用法为口服。
上述各种药物治疗后，绝大多数子宫内膜异位症患者能消除疼痛，达到很高的症状缓解率，改善体征以布舍瑞林效果最好，治疗后妊娠率以孕三烯酮和布舍瑞林最高。目前药物治疗仍存在一些缺点，因此物治疗目前只能用以缓解症状或术前准备，不能用于根治子宫内膜异位症。
2.手术治疗
对于直肠症状严重的直肠子宫内膜异位症患者，经药物等保守治疗无效时，行手术治疗十分必要。传统治疗是仅切除卵巢，大多数外科医师因顾虑术后并发症，仅在出现肠梗阻症状时方行肠切除术。对直肠子宫内膜异位症患者，有必要进行肠道手术，小种植病灶可行肿块切除。大病灶需行肠切除术，如直肠低位前切除术、乙状结肠切除术、回盲部结肠切除术、直肠前壁盘状切除术。术前应进行肠道准备。术后，患者常需激素替代治疗。
