外阴早期浸润性鳞癌_Wai Yin Zao Qi Jin Run Xing Lin Ai
一 概述
外阴早期浸润性鳞癌又称外阴早期鳞状上皮浸润癌，一般认为是由上皮内肿瘤（VIN）经外阴早期浸润性鳞癌的进一步发展。根据病因不同可分角化鳞状上皮癌和HPV相关的疣性癌和基底细胞样癌两种。一般多见于大阴唇，其次为小阴唇、阴蒂和会阴部，是指癌灶的最大径不超过2厘米，浸润深度≤1毫米的早期外阴浸润性癌。
根据病因不同，外阴早期浸润性鳞癌可分为二种：一种较常见，为角化鳞状上皮癌，常发生在老年妇女中。癌变部位伴有非肿瘤性的异常改变，如苔藓硬化病和（或）外阴慢性营养不良；另一种较少见，好发于年轻妇女，为HPV相关的疣性癌和基底细胞样癌，是由VINⅢ发展而来，在肿瘤组织中易检出HPV，且HPV检出率与预后相关。
主要发生于绝经后的妇女，随年龄增长发病率呈对数形式增加，诊断时的平均年龄国内为50岁，国外60岁，但近20年来有明显的年轻化趋势。
二 病因
病因仍未完全明确，但已寻找出一些与病因相关的发病因素，如性传播疾病病毒感染、机体免疫功能低下外阴慢性皮肤疾病、吸烟等。
三 临床表现
1.症状
长期顽固性外阴瘙痒为常见症状，病程一般较长，瘙痒以晚间为重。由于抓搔局部常有溃疡伴外阴疼痛、分泌物增多，局部渗血等。随病灶位置的不同也可出现其他症状，如肿瘤邻近尿道或晚期病例肿瘤侵犯尿道，可出现尿频、尿痛、排尿烧灼感及排尿困难。
2.体征
外阴早期浸润性鳞癌多位于大阴唇，其次是小阴唇、阴蒂及后联合，尤以右侧大阴唇更为常见。早期为局部出现丘疹、结节或小溃疡，晚期病灶常表现为溃疡型菜花样或乳头样肿块，表面可因破溃和继发感染而有血性或脓性分泌物，有触痛。常与外阴营养不良疾患共存。临床型的外阴癌灶形态多变，大小不等，颜色可呈白色、灰色、粉红色或暗红色，表面既可干燥和洁净，也可有分泌物和坏死。癌灶既可为单发也可为多发。单灶性癌可分为菜花型和溃疡型。向外生长的菜花型多为分化好的病灶，溃疡型癌灶呈浸润生长，多发生于外阴后部常侵犯巴氏腺会阴体和坐骨直肠窝。多灶性癌占外阴癌的1/4左右，外阴多有色素增加，常合并有外阴营养不良疾患，病灶弥漫，少见明显的小病灶。有时一侧或双侧腹股沟可触及增大质硬、固定无压痛的淋巴结。但需注意，增大的淋巴结并非均为癌转移，未触及增大淋巴结也不能除外淋巴结转移。起源于前庭大腺的鳞状细胞癌，其表现往往为阴唇系带附近的大阴唇有硬性水肿现象，但其表面皮肤可能尚好。
3.转移途径
（1）直接浸润癌灶逐渐增大可向尿道、会阴体和阴道蔓延；外阴后部癌灶趋向于侵犯阴道口和肛门。较晚期者可侵犯耻骨并延伸到肛门周围或膀胱颈。
（2）淋巴转移淋巴道转移是最常见最重要的转移途径，淋巴转移率可达21%～59%。其转移途径主要由淋巴引流特点来决定。
（3）血行转移罕见，一般晚期患者可转移至肺。
4.临床分期
临床分期标准很多，目前被广泛采用的主要有两种，一种是国际妇产科联盟（FIGO）2000年修订的手术病理分期法，另一种是1997年国际抗癌协会（UICC）的TNM的分期法。
四 检查
1.CT扫描实验室检查
（1）分泌物检查，肿瘤标记物检查。
（2）细胞学检查对可疑病灶行细胞学涂片检查，常可见到癌细胞。由于外阴病灶常合并有感染，其阳性率仅50%左右。
2.其他辅助检查
（1）影像学检查 为了在治疗前准确定出临床分期以利于客观地制订治疗方案，可行髂血管旁、腹主动脉旁淋巴的B超、CT、磁共振和淋巴造影等检查。
（2）膀胱、直肠镜检查 对一些较晚期的外阴癌行膀胱镜和直肠镜检查以了解膀胱、直肠的情况。
（3）病理活检 对一切外阴赘生物，包括菜花灶溃疡灶结节灶白色病灶等均需作活体组织学检查。活检时无明显病灶的广泛糜烂灶，为避免取材不准而发生误诊可采用阴道镜和（或）用1%甲苯胺蓝（核染色剂）进行外阴染色，或1%醋酸冲洗，定出可疑灶后再行活检。因炎症和癌症都可表现阳性结果，所以甲苯胺蓝染色只能用于选择活检部位。对有合并坏死的病灶取材应有足够的深度，并应在坏死组织的边缘取材，避免仅取坏死组织，影响检查结果。
五 诊断
外阴早期浸润性鳞癌位于体表根据病史症状和体征，对临床型的浸润癌诊断并不困难。但即使是临床上较典型的浸润癌也应在治疗前先活组织检查以明确诊断指导治疗并估计预后。
六 鉴别诊断
1.外阴湿疣
本病常发生在年轻妇女，质较柔软而无溃疡的乳头状向外生长，有时为带蒂的肿块，可与其他性传播性疾病病变并存。
2.外阴营养不良病灶
皮肤病灶广泛和变化多样，既可有角化增厚、变硬也可呈萎缩，既可有色素沉着，也可呈灰白色外阴痒可反复发作。
3.其他
外阴早期浸润性鳞癌应注意与外阴白癜风、外阴湿疹、外阴局部溃疡和其他炎症性疾病相鉴别。
七 治疗
目前的治疗以手术为主，对癌灶组织分化较差和中晚期病例可辅以放射治疗或药物化疗。对免疫功能低下或免疫功能受损者应辅以提高机体免疫力的治疗。
1.手术治疗
经典的术式为广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术。外阴切除范围后部包括3/4会阴、前部应达阴蒂上3～4厘米。腹股沟淋巴结清扫时应将腹股沟区域的脂肪，包括深浅淋巴结全部清除之。
凡癌灶侵犯尿道口者可将前段部分尿道与外阴一起切除。尿道括约肌功能良好者前尿道切除在2厘米以内不会产生术后尿失禁。
凡癌灶侵犯阴道前下壁、尿道中后段或膀胱颈者，在作外阴癌联合根治术时应行全尿道或和膀胱颈的切除及部分阴道切除和尿道重建术尿道重建术均利用部分膀胱壁代尿道。尿道口可置于下腹壁，或置于外阴原尿道部出口。也有将全尿道切除后的膀胱与切断的直肠吻合，使尿液从肛门排出再于肛门后作一横切口，将充分游离并保持血运的乙状结肠断端于肛门外括约肌内拉出缝合于肛门后切口凡癌瘤侵犯阴道下后壁肛管或直肠者，应考虑在作外阴癌联合根治术的同时行部分阴道后壁肛管或直肠切除术和人工肛门重建术。
2.放射治疗
放射治疗包括应用高能放射治疗机（60Co、137Cs直线加速器和电子加速器等）行体外放射治疗和用放射治疗针（60Co针、137Cs针、192Ir针和Ra针等）行组织间插植治疗。外阴鳞状细胞癌虽然对放射线敏感，但由于外阴正常组织不能耐受使外阴癌组织得以治愈的最佳放疗剂量，一般外阴组织仅能耐受40～45Gy，而鳞癌有效的治疗剂量为55～60Gy，因此疗效不佳。目前，放射治疗在外阴鳞状细胞癌中是处于辅助地位。
外阴鳞状细胞癌采用放疗的指征可归纳为：
（1）不能手术的病例，如手术危险性大，癌灶太广泛，不可能切除或切除困难者；
（2）先采用放疗后可以作较保守的手术；
（3）复发可能性大的病例，例如淋巴结已转移，标本切缘找到癌细胞病灶靠近尿道、直肠近端如要彻底切除病灶但又要保留这些部位有困难者；
（4）术后对有淋巴结阳性者补充体外放疗可能提高生存率。
放射治疗外阴鳞状细胞癌的主要并发症有：严重外阴放射性皮炎外阴放射性坏死、尿漏和尿路梗阻。
3.化疗
目前化疗在外阴早期浸润性鳞癌的治疗中处于辅助地位，应用于较晚期癌或复发癌。
（1）单一抗癌药的疗效 临床应用于治疗外阴鳞癌的单一抗癌药物有：多柔比星（阿霉素）、博莱霉素、甲氨蝶呤、顺铂（顺氯胺铂）、依托泊苷（足叶乙甙）丝裂霉素、氟尿嘧啶（5-FU）和环磷酰胺等。它们中以博莱霉素、多柔比星（阿霉素）和甲氨蝶呤疗效较好，有效率在50%左右。
（2）联合化疗方案联合化疗方案有 博莱霉素+丝裂霉素、氟尿嘧啶（5-FU）+丝裂霉素和博莱霉素+长春新碱+丝裂霉素+顺铂（顺氯胺铂）等。联合化疗方案治疗的病例尚少，但目前以博莱霉素+丝裂霉素和氟尿嘧啶（5-FU）+丝裂霉素的疗效较好，有效率达60%左右。
对晚期或复发的患者采用化疗和（或）放射治疗和手术治疗有机地配合，可望提高生存率。
八 预后
本病预后与癌灶的大小浸润深度有无淋巴结转移等密切相关，癌灶最大径≤2cm，浸润深度≤1mm，厚度≤5mm的癌极少发生淋巴结转移，预后佳。
九 预防
早期诊断，积极治疗，做好随访。
