卵巢小细胞癌_Luan Chao Xiao Xi Bao Ai

一 概述

卵巢小细胞癌是指一种罕见的伴有高钙血症的高度恶性肿瘤。卵巢小细胞癌的组织发生至今不明确，这种有相对小的瘤细胞及超微结构的上皮性质（桥粒样连接、基膜），暂以这种非特异性小细胞癌命名。临床表现有腹胀、腹痛、下腹包块、腹腔积液等症状，但无特异性。对本病的治疗包括手术、放射和化学治疗，但治疗效果大都不理想。

二 病因

1.来源

卵巢小细胞癌的组织来源不明确，可能来源于卵巢体腔上皮、生殖细胞、性索间质。

2.高危人群

（1）环境因素  发达国家发病率高于发展中国家。职业妇女较经济地位低下的妇女多见。

（2）遗传因素  20%～25%的患者有肿瘤家族史。

（3）生育史  妊娠次数多者，患病的危险性降低。

（4）内分泌因素  长期口服避孕药的妇女的发生率低于未服用的妇女，停服避孕药后仍有保护作用。

三 临床表现

临床表现有腹胀、腹痛、下腹包块、腹腔积液等症状，缺乏特异性。大多数肿瘤发生在单侧卵巢，两侧的发生率几乎相等。腹膜是常见的转移部位，还可有盆、腹腔淋巴结转移及肝、肺、胸膜等远处转移。单侧附件包块的年轻妇女合并有高钙血症，若无高钙血症或未发现高钙血症者，很难在术前确诊。除甲状旁腺、骨疾患、卵巢无性细胞瘤外，要高度怀疑本病。少数卵巢浆液性乳头状囊腺癌、恶性脂质细胞瘤等也可合并有高钙血症，但发病年龄较大。

四 检查

1.血液生化检查

约有2/3患者合并高钙血症，血清磷值正常或低于正常水平。肿瘤切除后，血钙、磷值短期内即恢复正常，随着肿瘤复发和转移又可出现异常。血清甲状旁腺激素（PTH）值正常。血钙和磷可以作为监测肿瘤活动的可靠指标。血清AFP及HCG均阴性。

2.组化及免疫组化检查

Grimelius法染色，细胞浆内未见嗜银颗粒；网状纤维染色，在一些肿瘤中显示纤维围绕着较大的细胞巢，而在另一些肿瘤中显示纤维伸入瘤细胞间，不规则、不完全地围绕着单个细胞。甲胎蛋白（AFP）免疫组化均呈阴性。部分患者对3种细胞角蛋白、上皮性肿瘤相关抗原（EMA）、波状蛋白（vementin）可有阳性表现。神经特异性烯醇化酶阳性率较高。这些免疫组化结果在小细胞癌的组织起源上无特异性发现。

3.电镜检查

小瘤细胞的直径为6.3～15.0微米[平均（10.9±1.8）微米]。大瘤细胞直径为12.5～23.8微米[平均（15.5±3.5）微米]。细胞团外围有断续基膜，细胞间为桥粒样连接，细胞核相对较大，有丰富的常染色质及少量散在的斑块状异染色质。最有诊断价值的是细胞浆内含有丰富的由粗面内质网扩张形成的池和大囊，其内充满轻至中度电子密度的细颗粒。RER池或囊多数直径在0.4～2.4微米，少数可达10～12微米，细胞核被扭曲、移位。在合并高钙血症或无高钙血症的肿瘤中，RER池和囊在形态上、数量上相同，在复发瘤和转移瘤中都可见。此特点在用甲醛乙醇（福尔马林）固定石蜡包埋的普通标本中，也能清楚鉴别。其他细胞浆成分有丰富的多核糖体、线粒体及少量高尔基复合体。一些细胞中含有丰富的脂滴、溶酶体等，一些细胞的游离面有少量微绒毛，个别肿瘤有少量类神经内分泌的致密颗粒。在一些比较大的细胞中，游离核糖体、RER囊多些，未辨别出与小细胞不同的成分。

五 诊断

单侧附件包块的年轻妇女合并有高钙血症，若无高钙血症或未发现高钙血症则很难在术前得到明确诊断，除甲状旁腺，骨的疾患，卵巢无性细胞瘤外要高度怀疑此瘤，虽然少数卵巢浆液性乳头状囊腺癌，恶性脂质细胞瘤等也可合并有高钙血症，但年龄较大。

六 鉴别诊断

根据病史、临床表现及检查可作出诊断。该瘤在组织学上应与颗粒细胞瘤、转移性小细胞癌及恶性淋巴瘤相鉴别。

1.颗粒细胞瘤

癌细胞较该瘤大，有核沟，有明显的纤维瘤样及卵泡膜瘤样成分。EMA阴性，vementin阳性。该瘤超微结构中独特的RER大囊，有助于二者的鉴别。

2.转移性小细胞癌

宫颈、子宫内膜小细胞癌的组织学同肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。光镜下细胞浆内存在嗜银颗粒，电镜下超微结构中存在胞质突起、带膜的致密颗粒（神经内分泌颗粒），被称为神经内分泌肿瘤（APUD）肿瘤。在原发性卵巢小细胞癌，除个别肿瘤中有少量致密颗粒外，未发现有神经内分泌肿瘤的特征。

3.恶性淋巴瘤

淋巴细胞标记的特异性抗体、免疫组化染色及电镜观察，均不同于该病。

七 治疗

1.手术治疗

对该瘤的治疗包括手术、放射和化学治疗。以手术为主，手术范围通常为全子宫+双侧附件切除。少数患者作了腹膜后盆腔淋巴结切除，其意义尚不明确。晚期患者行肿瘤细胞减灭术，术后辅以化学治疗。

2.化疗

化疗方案有PAC[顺铂、多柔比星（阿霉素）、环磷酰胺]，VAC（长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺）、PVB（顺铂、长春新碱、平阳霉素）、VP-16+P[依托泊苷（鬼臼乙又甙）+顺铂]、BEP[依托泊苷（足叶乙甙）、博莱霉素、顺铂]等。目前认为以铂类为主的联合化疗治疗小细胞瘤的疗效较好。

无论手术、放疗、化疗或联合治疗，治疗效果大都不理想，早期病例也不例外。

八 预后

本病恶性度高，预后极差。初次手术时2/3的患者为临床Ⅰ期，但其病情发展迅速，术后平均存活时间为18个月，5年生存率为10%，即使是Ⅰa期患者，也仅为30%。也有病程已到晚期，经手术及化疗后长期存活者。