肛门直肠周围脓肿_Gang Men Zhi Chang Zhou Wei Nong Zhong

一 概述

肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管直肠周围脓肿(perianorectal abscess)。脓肿破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。

二 病因

1.感染性因素

绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。

2.医源性因素

临床上属医源性引起的肛门直肠周围脓肿也不少见。如因操作不当或药剂不洁感染形成黏膜下脓肿；直肠周围注射化学药物刺激，引起组织坏死，造成直肠周围脓肿；乙状结肠镜检查，造成腹膜穿孔感染，引起直肠后间隙脓肿等。临床上亦可见到肛门直肠手术引起感染，而形成的直肠周围脓肿，以及尿道术后感染、会阴部术后感染、产后会阴破裂缝合后感染、尾骶骨骨髓炎术后感染等引起的脓肿。

3.其他

直肠内异物损伤后感染，放线菌病，直肠憩室炎感染，肛管直肠癌破溃或波及深部的感染，及身体虚弱，抵抗力低下，或患有慢性消耗性疾病，或营养不良，都是肛门直肠周围脓肿的发病原因。

三 分类

1.按感染病菌分类

（1）非特异性肛周脓肿  由大肠埃希杆菌、厌氧菌等混合感染引起。

（2）特异性感染  临床较为少见，以结核性脓肿为主。

2.按脓肿部位分类

（1）肛提肌下脓肿（低位脓肿）  包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、低位马蹄形脓肿等。

（2）肛提肌上脓肿（高位脓肿）  包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位马蹄形脓肿等。

3.按脓肿的最后结局分类

（1）非瘘管性脓肿  凡与肛窦、肛腺无关，最终不残留肛瘘者，均属非瘘管性脓肿。

（2）瘘管性脓肿  即为经肛窦、肛腺感染而致，最后遗留肛瘘者。

四 临床表现

根据脓肿的病变部位不同，其临床表现也不同：

1.肛门周围脓肿

肛门周围皮下脓肿最常见，常位于肛门后方或侧方皮下部，一般不大。疼痛、肿胀和局部压痛为主要表现。全身感染性症状不明显。

2.坐骨肛管间隙脓肿

又称坐骨直肠窝脓肿，由于坐骨直肠间隙较大，形成的脓肿亦较大而深。发病时患侧出现待续胀痛，逐渐加重，继而为待续性跳痛，排便或行走时加剧。全身感染症状明显，发热为最常见的临床症状。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或肛门指诊时患侧有深压痛，甚至波动感。

3.骨盆直肠间隙脓肿

由于此间隙位置深、空间大，引进的全身症状较重面局部症状不明显。早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便不尽感。直肠指诊可在直肠壁上触及肿块隆起，有压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓，必要时做直肠超声或CT检查予以证实。

五 检查

1.局部检查肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动。位于肛提肌以上的脓肿，直肠指检可触及压痛性肿块，直肠内穿刺可抽出脓液。

2.血白细胞及中性粒细胞计数增多。

3.B超或CT检查可测及脓腔。

六 诊断

根据临床表现及相关检查可确诊。

七 治疗

大多数肛周脓肿起源于肛腺导管的阻塞伴细菌繁殖和脓肿形成，缺乏波动感时不应延迟引流。治疗目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假愈合而导致急性复发。切口宜适当，置管引流或挂线。肛瘘术前常用挂线控制局部感染。尽管很多肛周脓肿在门诊容易治疗，复杂性感染需在麻醉下检查以确保适当的引流。重症感染，尤其是免疫力受损的病人，需要住院治疗。少数肛周脓肿用抗生素，高危病人，如免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素。另外，对人工心脏瓣膜、细菌性心内膜炎、复杂性先天性心脏病、先天性心脏畸形、获得性心瓣膜病变（如风湿性心脏病）、肥厚性心肌病以及左房室瓣脱垂伴瓣膜性回流和/或瓣膜尖肥厚的脓肿病人在切开和引流术前应使用抗生素。热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，手术方式是肛门周围脓肿切开引流。

1.肛门周围脓肿切开引流术在局麻下就可进行，在波动最明显处作放射状切口，保证引流通畅。

2.坐骨肛管间隙脓肿要在腰麻或骶麻下进行，在压痛最明显处用粗针头穿刺，抽出脓液后，在该处作一平行于肛缘的弧形切口，避免损伤括约肌，探查脓腔使引流通畅后，置管或油纱条引流。

3.骨盆直肠间隙脓肿切开引流术要在腰麻或骶麻下进行，切开部位因脓肿来源不同而不同。如脓肿向肠腔突出，手指在直肠内可触及波动，应在肛镜下行相应部位直肠壁切开引流；如脓肿源于经括约肌肛瘘感染者，引流方式与坐骨肛管间隙脓肿相似。

肛周脓肿切开引流后，绝大多数形成肛瘘。近年来有采用脓肿切开引流加一期挂线术的报道，可避免肛瘘的形成。

八 预防

1.防治便秘和腹泻

对预防肛周脓肿的形成有重要意义。无论经常便秘还是腹泻频作，均可导致肛隐窝炎，引起肛门直肠周围脓肿。大便秘结时，贮于直肠内的粪便易堵塞肛隐窝，引起肛隐窝炎，形成肛门直肠周围脓肿。同时，大便干结，擦伤肛管皮肤或肛隐窝，也会引起肛门直肠周围脓肿。而腹泻日久，时时稀溏，稀便进入肛隐窝，刺激肛隐窝发炎，从而诱发感染。

2.积极防治其他肛门疾病

如肛隐窝炎和肛乳头炎。采用坐浴、药栓纳肛、口服抗生素或中医中药疗法，可防止炎症深入，甚至化脓而成肛门直肠周围脓肿。

3.及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病

如肠结核、克隆病、溃疡性结肠炎等。

4.养成良好的卫生习惯

保持肛门清洁，勤换内裤，坚持每日便后清洗肛门，对预防感染有积极作用。

5.积极锻炼身体

增强体质，增进血液循环，加强局部的抗病能力，预防感染。

6.饮食适当调理

饮食不可过分精细，不食刺激性强的食物，这样有利于大便的排泄。

7.不要久坐湿地

以免肛门部受凉受湿，引起感染。

8.及时专科就诊

一旦发生肛门直肠周围脓肿，应及早到正规医院肛肠专科诊治，以防延误病情。