脑型疟疾_Nao Xing Nu:e Ji
一 概述
脑型疟疾是一种常见而且严重的中枢神经系统感染，在发展中国家，脑型疟疾是导致死亡和神经系统疾病的重要原因。同时，也发现其对于热带地区的旅游者的影响与日俱增。脑型疟疾的早期发现同早期治疗同等重要。
二 病因
脑型疟疾是人类中枢神经系统中最常见、最严重的寄生虫感染性疾病。脑型疟疾也可通过蚊虫叮咬以外的其他方式传播，如输血、污染的针头或器官移植等方式传播。间日疟及卵形疟可出现复发，并可引起脑型疟的凶恶发作。
三 临床表现
脑型疟疾在恶性疟中的发生率为2%左右。儿童与新进入流行区的非疟区人群，由于免疫力低下或无免疫力，感染恶性疟后，易发展为脑型。谵妄和昏迷为主要症状，并常伴有剧烈头痛、烦躁不安、抽搐等（抽搐在儿童病例尤为常见），少数患者可有精神错乱、狂躁等。神经系统体征中，以脑膜刺激征、失语、瘫痪、反射亢进等为多见。多数患者伴有高热，少数有过高热（42℃）或体温在常温之下。脑脊液除压力增高外，细胞计数与生化检查大多正常；个别抽搐频剧者，脑脊液中蛋白定性弱阳性，细胞数不多，约（10～20）×106/L,以淋巴细胞为主，但生化试验仍正常。周围血液涂片检查大多易找到疟原虫，疟原虫＞25万/立方毫米者，易致昏迷。部分患者的外周血液涂片原虫数量并不多，甚至不易找到，可能与原虫积聚在毛细血管内发育有关。有1/3～2/3患者血白细胞总数增高，中性粒细胞亦偏高。
四 检查
1.血象
红细胞计数和血红蛋白在多次发作后下降，恶性疟尤重；白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒。
2.疟原虫检查
（1）血液涂片 外周血涂片是最敏感、特异性最高的检验方法。这种检查方法是指显微镜对外周血涂片上的感染红细胞进行计数。如果涂片在染色之前用酒精固定，那么在完整的红细胞内可见到疟原虫；用受感染的红细胞的百分率来表示涂片的计数，以上所述为磨片法，较厚血涂片可直接染色，红细胞被溶解，仅留下可见的疟原虫和白细胞核，这就是所谓的厚片法，用于与每200个或400个白细胞相伴的疟原虫数来表示其计数，薄片法易读，厚片法较为敏感。
如果患者在感染疟原虫之前或感染同时曾进行抗疟治疗，那么他的血涂片开始可能为阴性；如果临床怀疑为疟疾感染，血涂片检查应反复进行；有重症疟疾症状和体征的无获得性免疫力的患者，如果在低倍镜下发现其循环血中的白细胞质中出现疟原虫色素的碎块，那么该患者就应该确诊为重症恶性疟疾。
（2）骨髓涂片 染色检查疟原虫，阳性率较血涂片高。
3.血清学检查
抗疟抗体一般在感染后2～3周出现，4～8周达高峰，以后逐渐下降。现已应用的有间接免疫荧光法，间接血凝与酶联免疫吸附试验等，阳性率可达90%，一般用于流行病学检查。
最近出现了许多快速诊断疟原虫感染的方法，第一种是以吖啶橙荧光技术为基础的，经改进并应用于临床的定量裸衣（OBC）技术，最新的是浸润片方法，这种方法是测定疟原虫乳酸脱氢酶，后一种方法可检测疟原虫并分辨其种属；而前一种方法对恶性疟原虫具有特异性，二者都不如厚片法敏感，但无疑这两种方法会在疟疾并不常见的欧美国家的实验室中起一定的作用。
4.脑型疟疾中腰穿的作用
由于脑型疟疾患者（特别是儿童）颅内压升高可带来病理生理后果，在处理昏迷的疟疾患者时，早期应考虑腰穿。对于任何有意识障碍的患者，腰穿对于排除细菌性脑膜炎是关键的。腰穿通常被认为是一种安全的检查手段。
5.CT、MRI检查
有助于鉴别诊断。
五 诊断
1.流行病学
有在疟疾流行区居住或旅行史，近年有疟疾发作史或近期曾接受过输血的发热患者。
2.症状体征
多发生在流行期中，多起病急、高热、寒战、昏迷与抽搐等。
3.实验室检查
主要是查找疟原虫，通常找到即可确诊。血涂片找疟原虫，应当在寒战发作时采血，此时原虫数量多，易找，需要时应多次重复查找，并要做厚血涂片查找。
如临床高度怀疑而血涂片多次阴性者，可做骨髓穿刺涂片查找疟原虫。
4.治疗性诊断
临床表现很像疟疾，但经多次检查未找到疟原虫者，可试用杀灭红细胞内原虫的药物（如氯喹）；发热控制者，可能为疟疾。对曾在疟疾流行区居住过、有意识障碍或癫痫发作的患者，都应怀疑为脑型疟疾（不管他们是否预防性的服用过抗疟药物）。如果一个重症患者被高度怀疑为疟疾而第一次涂片是阴性，也须根据经验进行抗疟疾的诊断性治疗。
六 治疗
1.基础治疗
如果临床确诊或高度怀疑为疟疾，在检查呼吸道和称体重后，应开始抗疟疾治疗。如果存在或不能排除低血糖，应按低血糖治疗，同时监测血糖，及时发现和纠正低血糖；如果存在呼吸窘迫或低血氧，应给予吸氧；如果脱水应及时补液。确诊或高度怀疑为重症疟疾，应将患者转入ICU。
（1）发作期及退热后24小时应卧床休息。
（2）要注意水分的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至恢复期给予高蛋白饮食；吐泻不能进食者，则适当补液；有贫血者可辅以铁剂。
（3）寒战时应注意保暖，大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干，并随时更换有汗湿的衣被以免受凉；高热时采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温；超高热患者应用肾上腺皮质激素；用抗疟药加对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药治疗加快退热速度。凶险发热者，应严密观察病情，及时发现生命体征的变化，详细记录出入量，做好基础护理。
（4）做好隔离，患者所用的注射器要洗净消毒。
2.病原治疗
（1）控制发作 氯喹（磷酸氯喹）、阿莫地喹（盐酸氨酚喹啉）、哌喹及哌喹（磷酸哌喹）、奎宁（硫酸奎宁）、甲氟喹（盐酸甲氟喹）、硝喹、青蒿素。其他新药：磷酸咯啶、咯萘啶（磷酸咯萘啶）、丫索啶。
（2）恶性疟原虫的抗药性 凡氯喹总量分3天服未能消除无性生殖原虫或1个月内再燃者，称为抗药性。对有抗药性者应选用甲氯喹、青蒿素或联合用药。
（3）防止复发和传播 磷酸伯氨喹啉，能杀灭红细胞外原虫，故可防止复发和传播。恶性疟疾为防止传播也可服伯喹。本品过量或红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）易导致溶血反应。伯喹可与控制发作的药物同时服用。
3.凶险发作的抢救原则
（1）迅速杀灭疟原虫无性体。
（2）改善微循环，防止毛细血管内皮细胞崩裂。
（3）维持水电平衡。
（4）对症处理：脑型疟疾常出现脑水肿与昏迷，应及时给予脱水治疗。应用低分子右旋糖酐改善微血管堵塞；加用血管扩张剂己酮可可碱提高脑型疟疾患者的疗效。
4.快速高效抗疟药
（1）青蒿素注射液。
（2）咯萘啶（磷酸咯萘啶）注射液。
（3）氯喹（磷酸氯喹）注射液。
（4）奎宁（二盐酸奎宁）注射液。
5.其他治疗
（1）循环功能障碍者，按感染性休克处理，给予皮质激素、莨菪类药、肝素等右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）。
（2）高热惊厥者，给予物理、药物降温及镇静止惊。
（3）脑水肿者应脱水，心衰肺水肿者应强心利尿，呼衰者应用呼吸兴奋药，或人工呼吸器，肾衰重者可做血液透析。
（4）黑尿热者，则首先停用奎宁及伯喹，继之给予激素、碱化尿液、利尿等。
