先天性弓形虫感染_Xian Tian Xing Gong Xing Ti Gan Ran
一 概述
弓形虫病是由刚地弓形虫引起的人畜共患寄生虫病,广泛分布于世界各地。先天性弓形虫感染与妊娠关系密切,母亲在妊娠期受到弓形虫染后,可通过胎盘感染胎儿,可导致流产、死胎、胎儿畸形及神经系统损害。
二 病因
1.传染源
凡体内带有弓形虫的哺乳类、鸟类等动物均可为传染源,其中受感染的猫及猫科动物为主要传染源。
2.传播途径
(1)经口感染 后天感染,主要经口传播,受染动物的粪便经口食入后,即可感染发病。此外,猫、狗、羊、鸡的脏器内几乎都有弓形虫,猪和羊肉中含有弓形虫包囊,食肉动物可经口感染。可通过生吃含有弓形虫包囊动物的肉及生乳、蛋、水生食物等而感染弓形虫。
(2)经胎盘传染 初次感染弓形虫的孕妇可经胎盘传染给胎儿,是先天性致畸的重要传染源。胎儿的健康在很大程度上受制于母亲的生活和饮食习惯。具体地说,喜欢或经常吃生冷食品,包括蔬菜、水果,特别是喜吃生肉的孕妇,非常容易感染寄生虫。经常接触动物,以及喝未经高压高温消毒过的牛奶,也是罹患寄生虫疾病的危险因素。
(3)其他 人与感染弓形虫的猫、狗等动物接触,手、脸被舔或咬伤时可感染。输入含有弓形虫的献血员血液、肾移植后可感染弓形虫。
三 临床表现
主要表现为全身感染中毒症状和中枢神经系统及眼部病变。新生儿的显性感染多为先天性获得。将近分娩时感染,婴儿可数周后出现症状。如在胎儿期能得到母体一定数量抗体,则出生后对本病有一定的免疫能力,但仍不足以制止发病,病程多呈迁延性。弓形虫可侵犯全身各器官,但以中枢神经系统、眼、淋巴结、心肺、肝脾和骨骼肌为主。主要症状如下:
1.全身表现
全身感染多见于新生儿,常见有发热、贫血、呕吐、发绀、水肿、斑丘疹、体腔积液、肝脾肿大、黄疸、肺炎、心肌炎、淋巴结肿大及消化系统损害等,往往可致患儿迅速死亡。所谓新生儿弓形虫综合征的主要表现为贫血、黄疸、肝脾肿大。
2.中枢神经系表现
在胎儿出生后,最多见的表现为中枢神经系统损害,可出现脑积水、脑钙化和各种脑畸形为主要症状。表现脑膜脑炎,常见抽搐、肢体强直、脑神经瘫痪、运动和意识障碍、智力低下等。
3.眼部病变
发生眼球病变者较为多见,最常见表现为脉络膜视网膜炎,其次为眼肌麻痹、虹膜睫状体炎、白内障、视神经萎缩,偶尔整个眼球被侵犯,以致眼球变小、畸形及失明。一般发生在两侧眼球。
在临床上,隐匿型先天性弓形虫病更为常见,约占80%。出生时可无症状,但在神经系统或脉络膜视网膜有弓形虫包囊寄生,而至数月、数年或至成人才出现神经系统或脉络膜视网膜炎症状。
四 检查
1.病原学检查
在患者体液或病变组织中找到原虫即确立诊断。取患者的血、脑脊液、尿、痰、羊水等检查滋养体和假包囊。
(1)直接涂片或沉淀涂片 取上述材料涂片在高倍镜下找滋养体;或用姬姆萨染色或瑞特染色后在油镜下找滋养体和假包囊,此法阳性率较低。
(2)分离弓形虫 取待检材料接种于小鼠腹腔、鸡胚卵黄囊或猴肾细胞组织分离弓形虫。
(3)DNA杂交及PCR技术 两者均有较高的敏感性和特异性。
2.免疫学检查
血清学检查抗体水平的上升,比上述方法简便,且敏感性和特异性较高,是目前最常用的方法。检测弓形虫循环抗体可以作为早期急性期的特异性诊断方法。检测患儿血清中的弓形虫免疫球蛋白M(IgM)和免疫球蛋白G(IgG)抗体,抗体效价高或病程中有4倍以上升高,或IgM抗体阳性,均提示近期感染,新生儿血清中IgM阳性提示为先天性感染。检测方法如染色试验、补体结合试验、间接凝血试验、间接免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验和间接乳胶凝集试验等。
(1)亚甲蓝染色试验 在感染早期(10~14天)即开始阳性,第3~5周效价可达高峰,可维持数月至数年。低效价一般可代表慢性或过去的感染。从母体得来的抗体,在生后3~6个月内消失。因此小儿满4个月后,可重复染色测定抗体,如效价仍维持高度,就可证明由于感染所致。
(2)间接免疫荧光试验 所测抗体是抗弓形虫IgG,其出现反应及持续时间与亚甲蓝染色试验相仿。
(3)IgM-免疫荧光试验 是改良的间接免疫荧光试验,感染5~6天即出现阳性结果,可持续3~6个月,适于早期诊断。由于IgM的分子量大,母亲的IgM一般不能通过胎盘传给胎儿,如新生儿血清中含有抗弓形虫IgM,则可考虑先天性弓形虫病的诊断。
(4)直接凝集反应 主要用于测抗弓形虫IgM,以1:16凝集作为阳性,感染后5~6天则能测得阳性。
(5)酶联免疫试验和可溶性抗原-荧光抗体技术 操作简便、快速,前者可适用于大规模普查,其敏感性和特异性均较满意,后者只要一次稀释就能检出抗体水平,其敏感性与免疫荧光反应相仿。
3.脑脊液检查
脑脊液呈黄色,淋巴细胞和蛋白可增加。
4.其他
(1)活体组织病理切片 取患者骨髓、淋巴穿刺液、淋巴结活检及尸体的脏器组织等检查滋养体和假包囊。
(2)动物接种试验 取待检材料接种于小鼠腹腔、鸡胚卵黄囊或猴肾细胞组织分离弓形虫。脱氧核糖核酸(DNA)杂交及聚合酶链反应(PCR)技术,两者均有较高的敏感性和特异性。
(3)B超 肝脾肿大。
(4)X线检查 可见肺部病变。
(5)眼底检查 表现为后极部、限局性坏死性、视网膜脉络膜炎,1~6个月视盘直径大小,中央部有灰白色增生组织,局部水肿,伴有视网膜下渗出及出血。
五 诊断
本病临床表现复杂,诊断较难。临床上若出生后,呈现小头畸形、小眼症等,在新生儿或婴儿期出现黄疸持续不退、肝脾肿大、视网膜脉络膜炎等,再结合流行病学资料,如母亲有流产、早产、死产史,与猫密切接触史或进食未熟的肉类、蛋类、奶类史,临床要考虑本病,确诊须靠实验室检查。
六 鉴别诊断
先天性弓形虫病应与TORCH综合征(风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹和弓形虫病)中的其他疾病相鉴别。此外尚需与梅毒、李斯特菌或其他细菌性和感染性脑病,胎儿成红细胞增多症、败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结结核等鉴别。主要依靠病原学和免疫学检查确诊。
七 并发症
1.脑积水
脑部坏死组织的碎屑脱落,进入侧脑室,随脑脊液循环,使大脑导水管阻塞,或大脑导水管壁上发生病变,均可产生阻塞性脑积水。
2.先天畸形
可致多脏器畸形,如脑钙化及先天性心脏病、颜面缺损等。
3.后遗症
能好转,病变局限,可引起视力、听力损害、脑瘫、发育迟缓、癫痫、智力障碍、脉络膜视网膜炎等后遗症。
八 治疗
对确诊为先天性弓形虫病,不管有无症状,均应给予治疗。目前首选乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合用药。乙胺嘧啶是二氢叶酸还原酶抑制剂,磺胺嘧啶能竞争二氢叶酸合成酶使二氢叶酸合成减少,两药均使虫体核酸合成障碍而抑制其生长,故两药联用具有协同作用。
乙胺嘧啶、磺胺嘧啶口服联用疗程最短1个月,超过4个月疗效较佳。乙胺嘧啶有骨髓抑制作用,故应同时加服叶酸。
螺旋霉素可与弓形虫核糖核酸结合抑制转运核糖核酸(tRNA),使蛋白合成障碍,产生抗虫体作用。螺旋霉素在脏器和胎盘中的浓度高,无致畸作用,具有安全、毒副作用小,且能有效的控制弓形虫经胎盘播散,目前已广泛用于妊娠期获得性急性弓形虫病。与螺旋霉素同类的阿奇霉素亦有类似效果。
克林霉素(氯林可霉素)可渗入眼组织中,浓度较高,治疗眼弓形虫病疗效较好。
九 预后
取决于宿主的免疫功能状态以及受累器官。严重先天性感染预后多很差。成人免疫功能缺损(如有艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等),弓形虫病易呈全身播散性,预后亦差。单纯淋巴结肿大型预后良好。眼部弓形虫病常反复反应。感染发生越早,胎儿感染的严重程度越重,导致流产、死胎、死产;先天性弓形虫病表现为多脏器受损,易发生各种畸形和后遗症;出生后无症状者,经3~20年后,也可出现智力发育不全、听力障碍、视网膜脉络膜炎等。研究表明90%的患儿以后出现了视力、听力损害和发育迟缓问题。因此,先天性弓形虫病患儿应在出生后第1年内及时治疗,并定期随访,发现有发育迟缓应及时康复干预,降低疾病的危害。
十 预防
1.提高预防认识
开展卫生宣教,提高人们对弓形虫病的认识;搞好环境卫生,加强水源、粪便及禽畜的管理,特别是防止猫粪污染食物、饲料和水源;对献血员要进行血清弓形虫抗体检查。不吃生肉或未熟的肉及鸡鸭蛋,尽量避免与猫、狗等动物密切接触;凡屠宰场及肉类加工人员要做好预防和定期检查。
2.防治孕期感染
预防性治疗包括终止妊娠和预防用药。对育龄妇女及孕妇应进行弓形虫抗体的血清学检查,大约1/3的先天性弓形虫病的胎儿,可通过超声检查发现其损害。对血清抗体阳性或弓形虫基因检测(PCR)阳性和超声检查发现损害的孕妇,若妊娠早期发现感染应终止妊娠,妊娠中晚期应积极给予预防性治疗。若妊娠前阴性,妊娠后阳性,特别是孕期3~4个月以内者,应人工流产;如孕期在5个月以上发现阳性者,应给予螺旋霉素口服治疗,并对所生婴儿随访至少4个月。感染后形成的包囊将终生存在,目前尚无特效药物消除。