先天性弓形虫感染_Xian Tian Xing Gong Xing Ti Gan Ran

一 概述

弓形虫病是由刚地弓形虫引起的人畜共患寄生虫病，广泛分布于世界各地。先天性弓形虫感染与妊娠关系密切，母亲在妊娠期受到弓形虫染后，可通过胎盘感染胎儿，可导致流产、死胎、胎儿畸形及神经系统损害。

二 病因

1.传染源

凡体内带有弓形虫的哺乳类、鸟类等动物均可为传染源，其中受感染的猫及猫科动物为主要传染源。

2.传播途径

（1）经口感染  后天感染，主要经口传播，受染动物的粪便经口食入后，即可感染发病。此外，猫、狗、羊、鸡的脏器内几乎都有弓形虫，猪和羊肉中含有弓形虫包囊，食肉动物可经口感染。可通过生吃含有弓形虫包囊动物的肉及生乳、蛋、水生食物等而感染弓形虫。

（2）经胎盘传染  初次感染弓形虫的孕妇可经胎盘传染给胎儿，是先天性致畸的重要传染源。胎儿的健康在很大程度上受制于母亲的生活和饮食习惯。具体地说，喜欢或经常吃生冷食品，包括蔬菜、水果，特别是喜吃生肉的孕妇，非常容易感染寄生虫。经常接触动物，以及喝未经高压高温消毒过的牛奶，也是罹患寄生虫疾病的危险因素。

（3）其他  人与感染弓形虫的猫、狗等动物接触，手、脸被舔或咬伤时可感染。输入含有弓形虫的献血员血液、肾移植后可感染弓形虫。

三 临床表现

主要表现为全身感染中毒症状和中枢神经系统及眼部病变。新生儿的显性感染多为先天性获得。将近分娩时感染，婴儿可数周后出现症状。如在胎儿期能得到母体一定数量抗体，则出生后对本病有一定的免疫能力，但仍不足以制止发病，病程多呈迁延性。弓形虫可侵犯全身各器官，但以中枢神经系统、眼、淋巴结、心肺、肝脾和骨骼肌为主。主要症状如下：

1.全身表现

全身感染多见于新生儿，常见有发热、贫血、呕吐、发绀、水肿、斑丘疹、体腔积液、肝脾肿大、黄疸、肺炎、心肌炎、淋巴结肿大及消化系统损害等，往往可致患儿迅速死亡。所谓新生儿弓形虫综合征的主要表现为贫血、黄疸、肝脾肿大。

2.中枢神经系表现

在胎儿出生后，最多见的表现为中枢神经系统损害，可出现脑积水、脑钙化和各种脑畸形为主要症状。表现脑膜脑炎，常见抽搐、肢体强直、脑神经瘫痪、运动和意识障碍、智力低下等。

3.眼部病变

发生眼球病变者较为多见，最常见表现为脉络膜视网膜炎，其次为眼肌麻痹、虹膜睫状体炎、白内障、视神经萎缩，偶尔整个眼球被侵犯，以致眼球变小、畸形及失明。一般发生在两侧眼球。

在临床上，隐匿型先天性弓形虫病更为常见，约占80%。出生时可无症状，但在神经系统或脉络膜视网膜有弓形虫包囊寄生，而至数月、数年或至成人才出现神经系统或脉络膜视网膜炎症状。

四 检查

1.病原学检查

在患者体液或病变组织中找到原虫即确立诊断。取患者的血、脑脊液、尿、痰、羊水等检查滋养体和假包囊。

（1）直接涂片或沉淀涂片  取上述材料涂片在高倍镜下找滋养体；或用姬姆萨染色或瑞特染色后在油镜下找滋养体和假包囊，此法阳性率较低。

（2）分离弓形虫  取待检材料接种于小鼠腹腔、鸡胚卵黄囊或猴肾细胞组织分离弓形虫。

（3）DNA杂交及PCR技术  两者均有较高的敏感性和特异性。

2.免疫学检查

血清学检查抗体水平的上升，比上述方法简便，且敏感性和特异性较高，是目前最常用的方法。检测弓形虫循环抗体可以作为早期急性期的特异性诊断方法。检测患儿血清中的弓形虫免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）抗体，抗体效价高或病程中有4倍以上升高，或IgM抗体阳性，均提示近期感染，新生儿血清中IgM阳性提示为先天性感染。检测方法如染色试验、补体结合试验、间接凝血试验、间接免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验和间接乳胶凝集试验等。

（1）亚甲蓝染色试验  在感染早期（10～14天）即开始阳性，第3～5周效价可达高峰，可维持数月至数年。低效价一般可代表慢性或过去的感染。从母体得来的抗体，在生后3～6个月内消失。因此小儿满4个月后，可重复染色测定抗体，如效价仍维持高度，就可证明由于感染所致。

（2）间接免疫荧光试验  所测抗体是抗弓形虫IgG，其出现反应及持续时间与亚甲蓝染色试验相仿。

（3）IgM-免疫荧光试验  是改良的间接免疫荧光试验，感染5～6天即出现阳性结果，可持续3～6个月，适于早期诊断。由于IgM的分子量大，母亲的IgM一般不能通过胎盘传给胎儿，如新生儿血清中含有抗弓形虫IgM，则可考虑先天性弓形虫病的诊断。

（4）直接凝集反应  主要用于测抗弓形虫IgM，以1：16凝集作为阳性，感染后5～6天则能测得阳性。

（5）酶联免疫试验和可溶性抗原-荧光抗体技术  操作简便、快速，前者可适用于大规模普查，其敏感性和特异性均较满意，后者只要一次稀释就能检出抗体水平，其敏感性与免疫荧光反应相仿。

3.脑脊液检查

脑脊液呈黄色，淋巴细胞和蛋白可增加。

4.其他

（1）活体组织病理切片  取患者骨髓、淋巴穿刺液、淋巴结活检及尸体的脏器组织等检查滋养体和假包囊。

（2）动物接种试验  取待检材料接种于小鼠腹腔、鸡胚卵黄囊或猴肾细胞组织分离弓形虫。脱氧核糖核酸（DNA）杂交及聚合酶链反应（PCR）技术，两者均有较高的敏感性和特异性。

（3）B超  肝脾肿大。

（4）X线检查  可见肺部病变。

（5）眼底检查  表现为后极部、限局性坏死性、视网膜脉络膜炎，1～6个月视盘直径大小，中央部有灰白色增生组织，局部水肿，伴有视网膜下渗出及出血。

五 诊断

本病临床表现复杂，诊断较难。临床上若出生后，呈现小头畸形、小眼症等，在新生儿或婴儿期出现黄疸持续不退、肝脾肿大、视网膜脉络膜炎等，再结合流行病学资料，如母亲有流产、早产、死产史，与猫密切接触史或进食未熟的肉类、蛋类、奶类史，临床要考虑本病，确诊须靠实验室检查。

六 鉴别诊断

先天性弓形虫病应与TORCH综合征（风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹和弓形虫病）中的其他疾病相鉴别。此外尚需与梅毒、李斯特菌或其他细菌性和感染性脑病，胎儿成红细胞增多症、败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结结核等鉴别。主要依靠病原学和免疫学检查确诊。

七 并发症

1.脑积水

脑部坏死组织的碎屑脱落，进入侧脑室，随脑脊液循环，使大脑导水管阻塞，或大脑导水管壁上发生病变，均可产生阻塞性脑积水。

2.先天畸形

可致多脏器畸形，如脑钙化及先天性心脏病、颜面缺损等。

3.后遗症

能好转，病变局限，可引起视力、听力损害、脑瘫、发育迟缓、癫痫、智力障碍、脉络膜视网膜炎等后遗症。

八 治疗

对确诊为先天性弓形虫病，不管有无症状，均应给予治疗。目前首选乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合用药。乙胺嘧啶是二氢叶酸还原酶抑制剂，磺胺嘧啶能竞争二氢叶酸合成酶使二氢叶酸合成减少，两药均使虫体核酸合成障碍而抑制其生长，故两药联用具有协同作用。

乙胺嘧啶、磺胺嘧啶口服联用疗程最短1个月，超过4个月疗效较佳。乙胺嘧啶有骨髓抑制作用，故应同时加服叶酸。

螺旋霉素可与弓形虫核糖核酸结合抑制转运核糖核酸（tRNA），使蛋白合成障碍，产生抗虫体作用。螺旋霉素在脏器和胎盘中的浓度高，无致畸作用，具有安全、毒副作用小，且能有效的控制弓形虫经胎盘播散，目前已广泛用于妊娠期获得性急性弓形虫病。与螺旋霉素同类的阿奇霉素亦有类似效果。

克林霉素（氯林可霉素）可渗入眼组织中，浓度较高，治疗眼弓形虫病疗效较好。

九 预后

取决于宿主的免疫功能状态以及受累器官。严重先天性感染预后多很差。成人免疫功能缺损（如有艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等），弓形虫病易呈全身播散性，预后亦差。单纯淋巴结肿大型预后良好。眼部弓形虫病常反复反应。感染发生越早，胎儿感染的严重程度越重，导致流产、死胎、死产；先天性弓形虫病表现为多脏器受损，易发生各种畸形和后遗症；出生后无症状者，经3～20年后，也可出现智力发育不全、听力障碍、视网膜脉络膜炎等。研究表明90%的患儿以后出现了视力、听力损害和发育迟缓问题。因此，先天性弓形虫病患儿应在出生后第1年内及时治疗，并定期随访，发现有发育迟缓应及时康复干预，降低疾病的危害。

十 预防

1.提高预防认识

开展卫生宣教，提高人们对弓形虫病的认识；搞好环境卫生，加强水源、粪便及禽畜的管理，特别是防止猫粪污染食物、饲料和水源；对献血员要进行血清弓形虫抗体检查。不吃生肉或未熟的肉及鸡鸭蛋，尽量避免与猫、狗等动物密切接触；凡屠宰场及肉类加工人员要做好预防和定期检查。

2.防治孕期感染

预防性治疗包括终止妊娠和预防用药。对育龄妇女及孕妇应进行弓形虫抗体的血清学检查，大约1/3的先天性弓形虫病的胎儿，可通过超声检查发现其损害。对血清抗体阳性或弓形虫基因检测（PCR）阳性和超声检查发现损害的孕妇，若妊娠早期发现感染应终止妊娠，妊娠中晚期应积极给予预防性治疗。若妊娠前阴性，妊娠后阳性，特别是孕期3～4个月以内者，应人工流产；如孕期在5个月以上发现阳性者，应给予螺旋霉素口服治疗，并对所生婴儿随访至少4个月。感染后形成的包囊将终生存在，目前尚无特效药物消除。