儿童肾结核_Er Tong Shen Jie He
一 概述
肾结核是指结核杆菌自肺部或其他器官，经血行播散到肾脏，引起的继发性感染，是全身结核病的一部分，常累及肾脏、输尿管、膀胱和生殖系统，统称泌尿生殖系结核。本病起病缓慢，早期无明显症状，严重者以顽固性尿路刺激症为主要临床表现，儿童少见，男多于女，大约2：1。
二 病因
肾结核的主要原发病灶为肺结核，少数来自于骨、关节、肠、淋巴结的结核病灶。偶有从生殖道蔓延到肾脏。肺结核到肾结核的发生，平均间隔为8年。
我国最常见的病原体是人型结核分枝杆菌，其他少见病原体包括牛型结核杆菌及未定型分枝杆菌等。
三 临床表现
临床症状可较为隐匿，但半数多有明显既往肾外结核感染史，不足10%表现为肾外活动性病灶。
1.尿路刺激症状
尿频最早出现，初发病时尿频可不伴尿痛，进行性尿频加剧同时出现尿急、尿痛，严重的病例可发生尿失禁，排尿困难和夜尿，应用一般抗生素治疗无效。
2.血尿、脓尿
肾、输尿管或膀胱结核病变都可导致血尿、脓尿。由膀胱三角区结核性溃疡所致者，多为终末血尿。全程血尿见于膀胱以上病灶。尿中有大量脓细胞，有时可发现坏死组织。严重患者尿液可呈“米汤样”。
3.肾区疼痛及肿物
腰痛可不明显，但如输尿管阻塞可发生钝痛或绞痛。少数病例由于肾积脓或肾积水可触及肿块。
4.全身症状
严重者或有其他器官结核时，可出现消瘦、乏力、潮热、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。双肾功能严重障碍者可出现慢性肾功能不全表现，如水肿、贫血、少尿或无尿。
四 检查
1.实验室检查
尿常规提示明显的脓尿；血沉增快，尿普通细菌培养阴性，PPD（++）以上。
2.影像学检查
（1）B超 提示有肾积水或囊肿样改变。
（2）静脉肾盂造影（IVP） 为最重要的诊断手段之一，尤其早期尚未出现常见的虫蚀样改变而只是表现为肾盏杯口稍变钝模糊时，就可能提示了结核的存在。
（3）CT 用于前2项检查均不能确诊时，其诊断符合率高居
首位，可达90%以上。
五 诊断
出现尿路感染症状，经积极抗生素治疗疗效不佳，尿培养示结核杆菌，进一步结合影像学、膀胱镜检可诊断。如有肺结核史或有密切结核接触史，未接种过卡介苗者，有助于本病诊断，结合上述临床表现分析确诊。
六 治疗
1.治疗原则
肾结核是全身性疾病，治疗方面必须重视以下4条原则：
（1）原发灶治疗 即在治疗肾结核的同时，还要注意引起肾结核原发病灶的情况。
（2）支持疗法 注意加强营养，提高患儿的免疫力与组织修复能力。
（3）内科治疗与外科治疗 对于严重复杂的肾结核患儿，尤其是发生闭合性肾脓肿、内科治疗不能解除的尿路梗阻、或发生严重膀胱挛缩者，要内科治疗与外科治疗相结合。
（4）男性病例治疗 因为男性易并发生殖系统结核，所以男性病患药物治疗的疗程要比女性长。
2.一般治疗
要加强营养、改善生活环境、适当休息、合理的运动、保持良好的心态。
3.药物治疗
不论是否需要手术治疗，足够、规律、全程、联合地使用抗结核药物以控制结核的播散。根据精确的细菌学诊断指导用药，常使用利福平、异烟肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺联合应用，疗程4～6个月。短程疗法可减少治疗反应（如黄疸、食欲减退、恶心、呕吐、转氨酶升高等）。治疗结束、半年、1年后均需尿结核杆菌培养检测，并随访肾脏钙化影像。
4.外科手术
具有手术指征的患者，术前、术后给以足量抗结核药物，根据情况进行肾切除术、部分肾切除术、病灶清除术。
（1）手术方法与指征 ①肾脏病变切除术 全肾切除术适用于单侧肾病变严重，而对侧无明显损害者或轻微病变，肾功能仍能维持正常者。一侧肾脏病变严重，同时有膀胱挛缩及对侧肾盂积水，肾功能正常者，仍可先行肾切除，若有肾功能不全，可先做简单的尿引流手术，使肾功能恢复正常，然后再做肾切除术。对局限于肾脏一部分的病变，且与肾盂相沟通者，药物治疗大多能治愈，极少数病例只需做部分肾切除。②肾病灶清除术 适用于肾结核的闭合性脓腔，目前已被超声引导下局部穿刺抽吸或药物灌注替代治疗。③纠正上尿路梗阻 经化疗梗阻仍持续存在，可行肾盂成形术或输尿管再植术等。④膀胱挛缩的手术处理 严重膀胱挛缩可行肠、盲肠或结肠膀胱成形术。⑤双肾结核引起终末期肾衰竭 血液净化或肾移植。
（2）手术禁忌证 ①双肾严重病变。②全身情况不良，或有肾外结核仍处于进展期。③单侧肾结核可由化疗治愈者。
七 预后
预后决定于下列几个因素：①全身情况和泌尿系以外的结核病状况。②膀胱结核病变的轻重。③对侧肾脏病变与功能状况。④治疗时机和治疗的正确性。
大多数通过药物治疗多能痊愈，单侧病变预后较好，由于耐药结核杆菌感染逐年增加，仍不容乐观。近年的报道总病死率为2%～50%。
八 预防
1.接种卡介苗：对未感染结核者接种卡介苗，是预防结核病的根本措施。
2.积极治疗，防止扩散。
3.加强营养，避免过劳。
