膀胱结核_Bang Guang Jie He

一 概述

膀胱结核继发于肾结核，少数由前列腺结核蔓延而来。膀胱结核多与泌尿生殖系结核同时存在。早期病变为炎症、水肿、充血和溃疡，晚期发生膀胱挛缩。病变累及输尿管口发生狭窄或闭锁不全，致肾、输尿管积水，肾功能减退。膀胱结核常由肾结核演变而来。结核性膀胱炎多数患者的最初症状为尿频，以后尿频逐渐加重并伴有尿急、尿痛、血尿。排尿从3～5次/天逐渐增加到10～20次/天，如果膀胱症状加重，黏膜有广泛溃疡或膀胱挛缩，容量缩小，则排尿每天达数十次，甚至尿失禁，患者十分痛苦。

二 病因

继发于肾结核，少数由前列腺结核蔓延而来。

三 临床表现

膀胱结核属于泌尿系结核一部分，症状类似。因为多数膀胱结核来源于肾结核，所以早期病变可能在于肾脏，往往没有任何临床症状。随着病情发展，膀胱刺激征较为明显，表现为尿频、尿急、尿痛，往往是患者就诊时的主诉。膀胱结核的患者，尿频更加严重，因为病变蔓延形成结核性膀胱炎。

血尿、脓尿也较为常见。多为终末血尿。

严重膀胱结核时，可造成肾积水，可出现慢性肾功能不全的症状，比如水肿、贫血、恶心、呕吐、少尿甚至突然无尿。

膀胱壁的结核溃疡向邻近器官穿透可形成结核性膀胱结、肠瘘或膀胱阴道瘘，穿通腹腔时尿液流入腹腔出现急腹症的临床表现。

四 检查

1.尿液检查

尿液中有大量红细胞和脓细胞。如无混合感染，中段尿细菌培养阴性，结核菌培养60%阳性。

2.X线检查

排泄性尿路造影，部分病例显示一侧肾脏结核病变。晚期病例有对侧肾积水，肾功能减退。膀胱造影见膀胱边缘毛糙，不光滑。膀胱造影见膀胱容量缩小在50毫升以下，部分患者对侧有膀胱输尿管回流。

3.膀胱镜检查

早期输尿管口周围有水肿充血和结核结节，逐渐蔓延到三角区和对侧输尿管口，甚至到全膀胱。结核结节破溃，形成肉芽创面，有坏死出血。病变黏膜与正常膀胱黏膜之间有明显界线。

五 诊断

1.肾结核病史。

2.显著尿频，每次尿量甚少，重者有尿失禁。

3.上腹部可触及肿大肾脏。

4.晚期慢性肾功能不全症状。

5.膀胱造影示膀胱容量缩小，呈圆形，边缘不规则，造影剂可经输尿管口反流到输尿管和肾盂。

六 鉴别诊断

1.非特异性膀胱炎

常见于女性，特别是新婚妇女。两者均有尿频、尿急、尿痛、血尿和脓尿。但膀胱炎如果伴有肾盂肾炎，患者有发热和腰痛，耻骨上区有压痛，中段尿细菌培养阳性。排泄性尿路造影，肾脏无破坏性病变。用抗生素治疗后效果明显。

2.尿道综合征

见于女性，除有尿频、尿急、尿痛外，多伴有下腹部或耻骨上区疼痛，外阴痒。常由于劳累、饮水少或性交后，导致急性发作。膀胱镜检查，膀胱黏膜光滑，色泽较暗，血管清晰。有的虽然模糊，但尚能辨认。三角区血管模糊不清，结构紊乱，由于反复炎症损害而变苍白。排泄性尿路造影，肾脏无异常发现。

3.尿道炎

有尿频、尿急、尿痛。疼痛放射到阴茎头。但尿道炎为尿初血尿。严重者尿道口有脓性分泌物，以晨起时明显。膀胱镜检查：膀胱内无炎症改变，无结核结节。用抗生素治疗效果明显。

4.膀胱结石

多见于小儿，由于结石的刺激和损伤，有尿频、尿急和尿痛。但膀胱结石有排尿困难，其特点是突然尿中断，改变体位后排尿困难及疼痛可以缓解。膀胱区平片，显示不透光阴影。膀胱镜检查，可以直接看到结石。

七 治疗

1.药物治疗

目前有临床应用价值的药物较多，但以异烟肼、链霉素、对氨水杨酸的疗效较好，毒性较小，被称为第一线药物，其他如氨硫脲、吡嗪酰胺、卡那霉素、环丝氨酸紫霉素等，这些药物效果，不及第一线药物，毒性亦较大，仅在结核菌对第一线药物产生抗药性时方始采用，故称为第二线药物。利福平、乙胺丁醇系较新的药物，由于其疗效较高，毒性较小，近年来已倾向于取代对氨水杨酸而列为第一线药物。

2.手术治疗

旨在去除不可修复的破坏病灶，解除梗阻，抢救肾功能。基本原则是：无泌尿系、男性生殖器以外的活动性结核灶；手术前必须至少抗结核2周以上，术后仍需要继续完成治疗方案。挛缩膀胱的手术治疗：手术前与结核性炎症刺激引起的膀胱痉挛鉴别。经过3～6个月抗结核治疗炎症消退容量恢复者，多为膀胱痉挛，无需手术；若无好转，则为膀胱挛缩。手术方式有：肠膀胱扩大术、尿流改道术等。