厌氧菌感染_Yan Yang Jun Gan Ran

一 概述

厌氧菌是一类在无氧条件下比在有氧环境中生长好，而不能在空气（18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。这类细菌缺乏完整的代谢酶体系，其能量代谢以无氧发酵的方式进行。它能引起人体不同部位的感染，包括阑尾炎、胆囊炎、中耳炎、口腔感染、心内膜炎、子宫内膜炎、脑脓肿、心肌坏死、骨髓炎、腹膜炎、脓胸、输卵管炎、脓毒性关节炎、肝脓肿、鼻窦炎、肠道手术或创伤后伤口感染、盆腔炎以及菌血症等。随着培养技术的不断改进，厌氧菌得以及时分离和鉴定，厌氧菌感染的报道渐渐增多，厌氧菌在细菌感染性疾病中的重要地位已日益受到临床工作者的重视。老年脑血管病患者，意识障碍、吞咽困难患者，慢性疾病、肿瘤、器官移植、血液病患者，以及长期应用免疫抑制剂、糖皮质激素的患者均为本病易感人群。

二 病因

厌氧菌尚无公认的确切定义，通常认为这是一类只能在低氧分压的条件下生长，而在二氧化碳浓度为10%的空气中（含氧18%）无法在固体培养基表面生长的细菌。按厌氧菌对氧的耐受程度的不同，可分为专性厌氧菌、兼性厌氧菌和微需氧厌氧菌。后者指在有氧环境中生长较差或不生长，但是在二氧化碳浓度低于10%的空气中或者无氧条件下生长较好的一类厌氧菌。厌氧菌包括有芽胞和无芽胞两类，后者亦能以芽胞的形式存在于体外。引起感染的常见致病性厌氧菌：①革兰阴性杆菌；②革兰阳性球菌；③革兰阴性球菌；④革兰阳性产芽胞杆菌；⑤革兰阳性非产芽胞杆菌。

三 临床表现

1.中枢神经系统感染

局灶性化脓性感染，如脑脓肿和硬膜下积脓常和厌氧菌感染有关，相反，由厌氧菌引起的硬膜外积脓和脑膜炎却很少见。

2.败血症和心内膜炎

3.呼吸系统感染

常见的有上呼吸道感染和胸腔内感染，并可引发肺炎、肺脓肿、坏死性肺炎等疾病。

4.腹腔内感染

正常肠道内含有大量厌氧菌，腹腔内感染常与肠道菌丛污染有关，因此具有厌氧菌分离率高，常为多种细菌的混合感染等特征。并可引发肝脓肿，胆道感染，阑尾炎，肠道感染等。

5.女性生殖道和盆腔感染

几乎所有非性传播造成的女性生殖道感染均包括了厌氧菌感染，常见的致病菌包括消化链球菌、普氏菌（尤为二路普氏菌和解糖胨普氏菌）、波费杆菌、梭菌（包括产气荚膜梭菌）。

6.尿路感染

厌氧菌引起的尿路感染包括尿道炎，尿道周围炎，尿道周围蜂窝织炎和脓肿（可伴坏死或形成多发性瘘），尿道球腺炎（包括坏死性和气肿性），前列腺炎（偶尔呈坏死性并积脓），迁徙性肾脏感染（有败血症时常伴积脓），肾周脓肿，肾盂积脓，腹膜后积脓，肾切除伤口感染，肾移植感染，化脓性血栓性肾静脉炎，膀胱坏疽，会阴脓肿或坏疽，尿路各部位气性坏疽，睾丸脓肿等。

7.骨和关节感染

厌氧菌性骨髓炎较为少见，厌氧菌性骨髓炎分为放线菌性与非放线菌性两种，放线菌性骨髓炎主要见于颌骨和脊椎骨，其次尚有肋骨、头颅骨、长骨、短骨等，可同时伴有其他厌氧菌和需氧菌的混合感染，大多由附近感染（如牙周感染、鼻窦炎、创伤或恶性肿瘤的感染）直接播散所致，感染过程常呈亚急性或慢性，在颏部或颈部有典型硬块，并有经常流脓并排出“硫黄颗粒”的窦道，多累及较大关节，依次为膝、髋、肘、胸锁、肩、骶髂等。

8.皮肤和软组织感染

常有腐臭分泌物，产气，广泛组织坏死，并有延伸至皮下组织和筋膜面形成窦道的倾向，多数由需氧菌和厌氧菌协同引起，某些厌氧菌可引起下列特殊的临床综合征：①进行性细菌协同感染性坏疽；②协同性坏死性蜂窝织炎；③慢性窦穴状溃疡；④坏死性筋膜炎；⑤厌氧链球菌性肌炎；⑥梭菌性肌坏死（气性坏疽）；⑦口腔、面颊部感染。

四 检查

1.厌氧菌的分离与鉴定

厌氧菌的常规鉴定包括菌落形态、溶血性、色素产生、经紫外线照射有无荧光现象、菌落涂片、染色和镜检、生化反应、动力、毒力试验等；其中糖发酵试验为基本的生化反应，常规采用试管法，培养基用量大、需时长，目前已发展微量、快速、商品化的鉴定系统。

2.气相色谱分析

主要包括细菌代谢产物和细胞成分的分析。

（1）厌氧菌代谢产物的气相色谱分析  厌氧菌的特点之一为代谢过程中产生各种挥发性和非挥发性短链脂肪酸以及醇类产物，不同菌属与菌种所产生的脂肪酸、醇的种类和数量不同，因此可用气相色谱分析鉴定。

（2）厌氧细胞成分的气相色谱分析  将细菌细胞皂化释出脂肪酸，加入甲醇甲基化后进行气相色谱分析，鉴定结果客观，重复性好。

3.免疫学检查及其他

荧光抗体技术（包括直接和间接）能成功地识别各种厌氧菌（如类杆菌、梭菌、梭形杆菌、短棒菌苗等），临床厌氧菌感染中，致病菌以脆弱类杆菌最为常见。

五 诊断

综合临床和细菌学检查的某些特点可考虑本病的诊断。

1.临床提示某些特征

（1）任何可有厌氧菌寄殖的黏膜面如结肠、阴道和口咽部的感染。

（2）分泌物具典型的腐臭，但无此臭味者尚不能排除，因半数的病例可无此气味。

（3）存在组织严重坏死、脓肿、筋膜炎或坏疽。

（4）病变组织或渗出物中有气体。

（5）常规血液（需氧）培养结果阴性的感染性心内膜炎。

（6）感染继发于恶性肿瘤（尤结肠、子宫和肺部等处）或其他引起组织破坏的疾病者。

（7）氨基糖苷类和β-内酰胺类抗生素应用后发生的感染。

（8）伴发化脓性血栓性静脉炎。

（9）继发于人或动物咬伤后的感染。

（10）血性渗出物呈黑色。在紫外线下可发红色荧光（产黑色素普氏菌或卟啉单胞菌感染）。

（11）分泌物中有硫黄颗粒存在（放线菌感染）。

（12）有提示厌氧菌感染的某些临床表现。如败血性流产、吸入性肺炎、肠道手术后感染等。

（13）典型临床表现（如气性坏疽、放线菌病和肺脓肿等）。

2.细菌学检查提示有厌氧菌感染可能

（1）渗出物革兰染色或培养所见菌落具有形态学特征。

（2）脓性标本常规培养无细菌生长（在硫乙醇酸钠肉汤培养基中或琼脂深处可有细菌生长），革兰染色则见到细菌。

（3）在含卡那霉素和万古霉素的培养基中有革兰阴性杆菌生长。

（4）在培养过程中有大量气体产生，且有恶臭。

（5）在厌氧琼脂平板上有典型菌落（如核梭形杆菌和产气荚膜梭菌）；刚长出的产黑色素普氏菌菌落于紫外光下呈红色荧光。

（6）气相色谱分析呈现厌氧菌特有的挥发性脂肪酸。

3.提示可能的厌氧菌感染种类

（1）接受化疗的白血病患者，如有败血症表现伴口腔黏膜损害，可能为噬二氧化碳纤维菌属或口腔纤毛菌性败血症。

（2）出现中性粒细胞减少、发热、呕吐、腹泻和腹痛者，可能为中性粒细胞减少性的结肠炎，并常伴有败血症，常见于败毒梭菌、第三梭菌或产气荚膜梭菌和革兰阴性微需氧杆菌的混合感染。

（3）放置宫内避孕器的妇女发生盆腔感染时，多见放线菌或真杆菌感染。

（4）当肺部感染出现在下垂肺叶段，尤其是患有牙周病、近期有麻醉史或吸入史者，可能为吸入性肺炎。

（5）发生压疮感染和入侵途径不明的败血症者，致病菌常为脆弱类杆菌组厌氧菌，后者自压疮入血。

（6）导管相关性的感染中，非厌氧菌所致者更常见，而常见的厌氧菌为短棒菌苗属和大消化链球菌。

（7）咬伤患者伤口感染的致病菌常为口腔寄殖厌氧菌和链球菌，被人咬伤者常见啮蚀艾肯菌，而被动物咬伤者常为巴斯德菌属。

六 治疗

治疗原则为建立不利于厌氧菌生长繁殖的环境（包括外科治疗）和抗菌药物治疗。对少数产外毒素的厌氧菌感染如破伤风、肉毒杆菌食物中毒，宜同时应用抗毒素。对严重感染患者应加强支持疗法、酌情输血浆或全血，积极治疗原发疾病。

1.破坏厌氧环境

包括局部病灶的切开引流、坏死组织或无效腔的清除、明显肿胀伴气体形成病变组织的减压，以及并存的恶性肿瘤、异物、梗阻、血栓的去除等。为控制感染扩散和减轻毒血症，必要时施行截肢、子宫切除等手术。而对抗菌药物治疗效果良好的肝脓肿、无明显囊壁的脑脓肿、输卵管附件脓肿等不一定作切开引流。浅表厌氧菌感染局部可用过氧化氢溶液冲洗。高压氧治疗适用于气性坏疽病例。

2.抗菌治疗

①甲硝唑；②克林霉素和林可霉素；③氯霉素；④β-内酰胺类抗生素；⑤大环内酯类；⑥万古霉素和去甲万古霉素等。

3.其他治疗

支持和对症治疗包括维持水、电解质平衡、输血、纠正休克、止痛、肾衰竭的治疗、患肢的固定等亦属重要。并发血栓性静脉炎或DIC时，有应用肝素等抗凝剂的指征。由产气荚膜梭菌造成流产后感染或败血症而并发血管内溶血时，可应用换血疗法。破伤风或肉毒梭菌感染时，毒素是重要的致病因子，此时，抗毒素的应用尤为重要。此外可给氧，包括局部应用3%过氧化氢溶液冲洗和全身给药，重症患者可考虑高压氧舱治疗。