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慢性硬脑膜外血肿_Man Xing Ying Nao Mo Wai Xue Zhong

概述

慢性硬脑膜外血肿是指伤后2~3周以上出现血肿者。一般而言,伤后13天以上,血肿开始出现钙化现象,即可作为慢性血肿的诊断依据。本病以青年男性为多。好发于头颅额、顶、枕等处,而颞部较少,多系颞部血肿易致脑疝,故病程发展迅速。


病因

慢性硬膜外血肿的致伤因素与急性者并无特殊之处,其不同处是患者伤后能较长时间地耐受血肿,且临床症状表现十分迟缓。这可能与血肿的大小、形成速度、所在部位和患者颅腔容积的代偿能力有关。此外,也有人认为是因外伤后引起的脑膜中动脉假性动脉瘤破裂所致。


临床表现

多见于青年男性。好发部位与急性或亚急性硬脑膜外血肿相似,多位于额区,顶区,枕区等处,位于颞区较少。病程一般在12~180天,平均25天,可以无症状或中间清醒期长达数月,数年,甚至数十年,幕上慢性硬膜外血肿常表现为进行性头痛,恶心、呕吐,轻度嗜睡,动眼、滑车神经麻痹,视盘水肿以及偏瘫、行为障碍等。幕下者则以颈部疼痛和后组脑神经、小脑受累为主要表现。

1.意识障碍

患者受伤后的意识改变有以下五种类型:

(1)伤后一直清醒;

(2)伤后一直昏迷;

(3)伤后清醒随即昏迷;

(4)伤后昏迷随即清醒;

(5)伤后清醒后,有一中间清醒期,随即又昏迷。  

2.神经系统症状

早期较少出现神经系统体征,仅在血肿压迫脑功能区时,才表现出相应症状。但如持续增大,引起脑疝时,可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。 

3.颅内压增高

随着血肿的体积增大,患者常有头痛、呕吐加剧。出现柯兴反应。如血压增高、脉搏减弱,呼吸变慢等。


检查

1.X线检查

绝大多数患者有颅骨骨折,骨折线往往穿越硬脑膜血管压迹或静脉窦。  

2.CT检查

慢性硬膜外血肿几乎均发生在幕上,且主要发生在额、顶部。CT检查可见脑表面的梭形高密度影,多数慢性硬膜外血肿在CT平扫中呈双凸球镜片形低密度影,周界光滑,边缘可被增强,亦可呈等密度或高密度影。

3.MRI检查

慢性硬膜外血肿更具有其特点,尤其是对小而薄的慢性硬膜外血肿发现率比CT要高。典型病例均表现为T1及T2像上均呈边界锐利的梭形硬膜外高信号区。


诊断

目前认为头部外伤12~14天以上的硬膜外血肿诊断为慢性硬膜外血肿最为合理,因为此时显微镜下才能发现有血肿机化或钙化,而在亚急性硬膜外血肿(伤后48小时~13天)中则没有血肿机化这种组织学改变,结合临床表现及影像学可做出诊断。

慢性硬膜外血肿的诊断依赖影像学检查。绝大多数患者有颅骨骨折,而且骨折常穿越硬膜血管压迹或静脉窦,CT检查的典型表现是位于脑表面的梭形高密度影,周界光滑,边缘可被增强,偶见钙化,MRI于T1和T2加权图像上均呈边界锐利的梭形高信号区。


治疗

慢性硬膜外血肿可以自行机化、吸收。近年来,硬膜外血肿保守治疗也很成功。但根据病情需要亦可采取手术治疗。  

1.手术治疗

病情明显恶化的患者,应及时施行手术治疗。除少数血肿发生液化,包膜尚未钙化者,可行钻孔冲洗引流之外,其余大多数患者须行开颅术清除血肿,达到暴露充分与不遗留颅骨缺损的目的,同时,利于术中查寻出血点和施行止血操作。对已液化的慢性硬膜外血肿可行钻孔引流术,但多数情况下,为了清除机化的血凝块或寻找出血点应行开颅清除血肿。

2.非手术治疗

对个别神志清楚、症状轻微、没有明显脑功能损害的患者,可采用非手术治疗,任其自行吸收或机化。