慢性硬脑膜下血肿_Man Xing Ying Nao Mo Xia Xue Zhong

一 概述

慢性硬脑膜下血肿，系外伤后3周以后出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。血肿增大缓慢，一般在2～3周后，由于脑的直接受压和颅内压增高两种原因出现临床症状。多数头部外伤轻微，部分外伤史缺乏。早期临床表现症状轻微，血肿达到一定量后症状迅速加重。临床上在经影像检查确诊之前，易误诊为颅内肿瘤、缺血或出血性急性脑血管病。

二 病因

1.慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史。关于出血的原因与老年性脑萎缩后颅内空间相对增大有关。尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下肿瘤受损出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化物质进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血功能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿扩大。

2.小儿慢性硬脑膜下血肿双侧居多，常因产伤引起，产后颅内损伤者较少，一般6个月以内的小儿发生率最高，此后逐渐减少。不过外伤并非惟一原因，观察到营养不良、坏血症、颅内外炎症的儿童，甚至严重脱水的婴幼儿，亦可发生该病。

三 临床表现

1.慢性颅内压增高的症状

包括头痛、恶心呕吐、复视等症状，查体眼底视盘水肿。

2.血肿压迫所致的局灶症状和体征

包括轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。

3.脑萎缩、脑供血不全症状

如智力障碍、精神失常和记忆力减退。

本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。

四 检查

1.CT检查

多表现为颅骨内板下新月形、半月形或双凸球镜片形低密度区，可有助于确诊。少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度。

2.MRI检查

对某些无占位效应或双侧慢性硬膜下血肿的患者，MRI更具优势。

五 诊断

根据病因、临床表现和CT扫描或MRI等检查确诊。

六 治疗

一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，首选的方法是钻孔引流。因此，即使患者年龄高，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常有良好恢复。但术后血肿复发率仍高达3.7%～38%。

1.钻孔或锥孔冲洗引流术

根据血肿的部位和大小选择单孔或前后两孔（一高一低）。因单孔钻孔冲洗引流术与双孔钻孔冲洗引流术的疗效基本相同，所以不少临床医生采用单孔钻孔冲洗引流术。

2.前囟侧角硬脑膜下穿刺术

小儿慢性硬脑膜下血肿，前囟未闭者，可经前囟行硬膜下穿刺抽吸积血。若为双侧血肿，应左右交替穿刺，抽出血液常逐渐变淡，血肿体积亦随之减小。如有鲜血抽出和（或）血肿不见缩小，则需改行剖开术。

适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿患者。