细菌协同性坏疽_Xi Jun Xie Tong Xing Huai Ju

一 概述

细菌协同性坏疽又称Meleneys协同性坏疽、进行性协同性坏疽。是由细小嗜氧链球菌及金黄色葡萄球菌引起的皮下组织感染，亦可累及皮下筋膜。细菌协同性坏疽病程缓慢，发生罕见，但软组织坏死严重。

二 病因

致病病原菌与坏死性筋膜炎相似，多是多种病原菌共同致病。感染灶周围常发现细小嗜氧链球菌，而在中央坏死区可分离出金黄色葡萄球菌、变形杆菌、肠杆菌、绿脓假单胞菌和梭状芽胞杆菌等。

三 临床表现

本病常发生于胸腹部手术后切口，特别是在缝线留置处，腹内脓肿和脓胸引流术后切口、结肠造瘘口或回肠造瘘口附近，微小外伤也可并发本病。这与创口局部受到病原菌污染有极大关系。临床上表现如下：

1.红色硬结

术后几天至数周后，伤口附近出现小的红肿硬结，以后形成灰红色的炎症浸润区，中央部呈紫色。

2.紫红色坏疽

紫色区剧烈疼痛伴压痛是本病的局部特征性表现。硬结逐渐坏死，形成溃疡，周围有潜行性皮缘溃疡，周围组织呈紫红色坏疽，有浆液性分泌物。

3.皮肤坏死圈溃疡缓慢增大

周围出现皮肤坏死圈，呈淡紫红色；在皮肤坏死圈外，皮肤呈现紫红色；再外为鲜红色晕圈，可有散在的卫星状小溃疡和多个窦道，触痛明显。此特异性皮损称为“Meleney溃疡”。

4.全身症状轻微，常伴有贫血及营养不良。

四 检查

1.实验室检查

（1）外周血象  ①白细胞计数升高。②中性粒细胞分类计数升高。

（2）细菌学检查  ①涂片检查  取皮缘周围的分泌物或浆液进行革兰染色，有利于鉴别细菌种类。②细菌培养和药敏性试验  取病灶分泌物或浆液进行培养，并进行药物敏感性试验，对临床诊断和治疗有指导作用。

2.其他辅助检查

X线摄片：局部软组织中有气影，有助于与梭形杆菌感染的鉴别。

五 诊断

1.近期有缝合的胸腹部手术史或外伤史。

2.局部特征性表现为“Meleney溃疡”，伴伤口剧痛。

3.细菌学检查特别是注意厌氧菌的培养对确定诊断有指导。

六 鉴别诊断

1.皮肤炭疽病

病原菌为炭疽杆菌，感染皮肤初起为奇痒的红斑疹后出现水疱，病变中央暗紫色，充满血和脓液，破溃后形成溃疡，结黑色干痂。多有较严重的全身症状，如淋巴结增大，常可并发严重的败血症，患者数日内可死亡。

2.气性坏疽

致病菌主要为产气荚膜杆菌，一般有明显的创伤史，病情进展迅速，以肌肉坏死为主，也可有皮肤的坏死，感染灶周围有“捻发音”，X线片可见到软组织中的气影。

3.坏死性筋膜炎

亦是多种病原菌的混合性感染。但感染主要侵犯筋膜，除非原发病累及肌肉，一般少有肌肉坏死，此病全身中毒症状出现早、症状重。

4.蜂窝织炎

为化脓性细菌引起的皮下软组织感染，表面皮肤由于供血中断而坏死，而少有深部肌肉组织坏死，经充分引流应用抗生素后感染常容易控制。

七 治疗

本病为多菌性混合感染，病原菌间有强烈的协同作用，故在治疗上有较大的难度。

1.广泛切除坏死组织，清除溃疡病灶的坏死组织，周围病变组织亦需切除。若创面较大可逐日换药，待肉芽新鲜后再进行植皮。

2.选用有效抗生素，因致病菌的多样性及复杂性本病的治疗较为复杂，宜根据细菌培养和药敏试验结果选择和调整抗生素，其结果报告前可选用青霉素类抗生素。

3.氧化锌油膏外涂，在溃疡外围可涂以氧化锌油膏，以保护周围健康皮肤。

4.支持治疗，给予高蛋白、高维生素饮食，配合静脉给予多种复合氨基酸、新鲜血、白蛋白等。采用中医“扶正祛邪，托里生肌，清理湿热”治疗，用黄芪、西洋参补气改善全身情况和肢体循环。改善肢体血液循环可用山莨菪碱等。

5.对换药敷料、分泌物等须集中灭菌处理。医务人员操作前后必须严格洗手，防止交叉感染。

八 预后

细菌协同性坏疽主要侵袭皮下软组织，且病程发展较缓，应积极进行综合治疗，预后较好。

九 预防

污染的缝合伤口应尽量做好术中清洗清创；术后预防性使用抗生素，加强病人的全身营养，提高抗感染能力。加强术后的伤口观察及时处理局部感染。